祖国医学是研究人体生命现象、生理病理及其变化规律的科学，整体观是其一大特点。肝在整体中有着重要作用，中医对肝的认识有两方面：（1）以藏象学说阐述肝的功能和与其他脏腑及四时气候等的关系；（2）描绘了肝的解剖。 一、古人对肝的认识 较全面讨论肝的著作，最早见于《黄帝内经》，后世医家又有所发挥。《素问•灵兰秘典论》曰：“肝者，将军之官，谋虑出焉”。指出了肝为刚脏，与情绪反应中的“怒”有关。《素问•六节藏象论》曰：“肝者，罢极之本，魂之居也；其华在爪，其充在筋，以生血气，其味酸，其色苍，此为阳中之少阳，通于春气”。指出肝主筋，与人体耐受疲劳的程度有关，是藏魂之处。它的盛衰反映在指（趾）甲上。它能充养筋膜，可造血生气，是阳中少阳，通于春气。春天，万物生发，阳气初盛，肝与春天相通为少阳，故春天肝功能渐盛，为治肝时考虑时间因素提供了线索。《素问•经脉别论》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”。指出人进食后，靠脾胃转化为水谷精微，在肝的参与下，方能散精至周身。精，是人体生长、发育、修复、生殖，以及各种功能活动的物质基础。肝的散精功能衰退，可引起机体的各种疾患。《内经》中有：“夫精明者，所以视万物，别白黑，审短长”（《素问•脉要精微论》）；“人卧血归于肝，肝受血而能视”（《素问•五脏生成》）之说，在世界医学史上，最早指出肝与视觉的关系。肝藏血，肝血充足，方能视力敏锐。 《内经》对肝与养生之间的关系也有论述。《素问•四气调神大论》曰：“春三月，此谓发陈。天地俱生，万物以荣。夜卧早起，广步于庭，被发缓形，以使志生，生而勿杀，予而勿夺，赏而勿罚；此春气之应，养生之道也，逆之则伤肝……”。告诫人们，春天起居要有规律，适当锻炼身体，并保持良好的心情，对于春天赋予人的生发之气不要随便损害、劫夺和克伐它，否则要伤肝，对今天的保健医学也有借鉴价值。 后人对肝的认识进一步深化。（朝鲜）许浚撰于1610年的中医学著作《东医宝鉴•内景篇》曰：“肝之余气，溢入于胆，聚而成精”。观察到了肝能分泌胆汁，与现代医学的认识不谋而合。唐•王冰认为：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏，肝之血海故也”。肝藏血，为了能有调整周围血量的余地，以满足机体不同活动状态的需要。中医理论认为“肝主疏泄”，朱丹溪曰：“司疏泄者，肝也”。唐容川曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。均强调了疏泄的作用。疏为疏通之意，可理解为“交通警”，泄为排泄和流通。一方面指对某种生理活动没有直接的因果关系，但没有肝的疏泄作用，此生理活动就不能进行或发生紊乱，如对肠、胃、心、脾等脏腑机能活动的影响，对三焦水道通利的影响及对经、精运行的影响等。另一方面，则是肝的功能，如分泌胆汁。因此，肝的疏泄功能好坏，可直接影响其他脏腑的功能。另外，气机升降有序是机体健康的条件之一。《内经》指出，人体气机运行和周天气机运行是一致的，故云肝位于左、主升，此概念对理解肝病特点和治疗均有指导意义。 对肝的解剖部位较确切的描述当推王清任的《医林改错》：“肝左三叶，右四叶，凡七叶”。“肝又长于总提之上，大面向上，后面连于脊，肝体坚实”。与现代解剖学所述相近。 二、肝病特点 肝是一个对全身阴阳气血都有调节作用的系统，肝脏为病，表现复杂。 （一）肝气不升而郁结 叶天士认为：“肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机舒畅”。如情志不舒，感受外邪，使肝失条达，肝气郁结。其为病，病变错杂。正如朱丹溪所云：“气血冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉”。而胸闷噫嗳，胁肋胀痛甚则引及胸背肩痛或疼痛走窜不定，或出现咽中似物梗阻，为其共性。此为肝郁则疏泄失常，气机失调，升降不利，可由气郁而致气滞，肝气往往经肝经走窜，故有是症。兼证有以下数种。肝气郁结可使： 1.气滞血瘀，经隧阻塞，木郁克土，脾失健运，郁久化火；消灼阴液，致肝肾阴虚。最后可使肝肾阴竭，阴阳离决而死亡。气滞血瘀，可逐渐产生癥瘕积聚。见于肝癌、胰腺癌等病。 2.气郁络阻，清窍被扰，可导致暴盲。 3.肝藏相火，肝气郁结，使相火内动，引起遗精。也可因疏泄失常而导致阳痿。 4.肝郁血瘀日久，可阻碍三焦气机的通利、水液的运行。此由于肝“允许”水液运行的作用减弱，水液代谢发生障碍，运行紊乱，溢于肌肤，而出现水肿、腹水等症。 5.叶天士《未刻本叶氏医案》：“妇科杂病，偏于肝者居半”。肝的疏泄，有助于血海、冲脉的气血运行。肝疏泄失常，常引起月经不调、痛经、闭乳等妇科疾病。 6.叶天士说：“肝为起病之源，胃为传病之所”。仲景有“治肝当先实脾”之说，都指肝气久郁，木乘肝胃，胃土久伤，肝木愈横，出现胃失和降、脾气不运之证。如呕逆吞酸、食欲缺乏、腹痛腹泻。见于肝炎、胰腺炎、慢性胃炎、溃疡病等疾病。 7.朱丹溪云：“气有余便是火”。肝气郁结，亦可化热化火、肝阳上扰。患者有肝气郁结的基本症状，伴有眩晕、面热、口燥、咽干。多见于更年期综合征及高血压等症。值得一提的是，每于晨起鼻衄，与此时阳气始升，肝气升动过甚，反侮及肺，伤络动血有关。肝火较盛时，出现头晕、头痛、急躁易怒、耳鸣耳聋、目赤等症。见于高血压、急性结膜炎、上消化道出血等症。 8.肝气郁结，肾水不足，心火上扰，痰火蒙神，引起脏躁。见于精神分裂症、躁狂症等疾病。 9.肝气郁结，肝气厥逆，可造成喘咳、气厥等病变。 治疗肝气郁结，主要立法是疏肝理气。有气滞者加以行气，有血瘀者活血祛瘀，阳亢者加以平肝潜阳，有火者清肝。祖国医学是以症候群为辨证依据，古人治病的直接目的就是缓解症状。因为病是否痊愈还是缓解，时代所限，他们不清楚。症状缓解、疾病同时愈者为痊愈，还有症状缓解而疾病实未愈者。目前，有各种理化检查来延长人的感官检查。如未愈，要继续治疗。此为治疗要点之一，不可缺也。 《素问•六微旨大论》云：“出入废，则神机化灭；升降息，则气力孤危。故非出入，则无生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。故器者，生化之宇。器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降”。提示我们，治疗肝气郁结，最主要的是把紊乱的气机调整过来，使肝气得升，肝木条达。用味薄质轻的药物来宣通气机，治疗妇科疾病，即所谓的“轻灵透达法”，本着《素问•阴阳应象大论》：“味厚者为阴，薄为阴之阳。气厚者为阳，薄为阳之阴。味厚则泄，薄则通。气薄则发泄，厚则发热”的精神，采用桑叶、橘叶、佛手、陈皮、紫苏、炒神曲、炒麦芽、炒茵陈、竹茹、桑枝、茯苓、扁豆、木瓜、菖蒲、猪苓、泽泻、滑石、西瓜翠衣、丝瓜络等气味俱薄之品，以宣通郁滞，透达气机。此外，疏肝药尚有柴胡、香附、郁金、青皮、川楝子、元胡等。《临证指南医案》云：“凡肝阳有余，必须介类以潜之，柔静以摄之，味取酸收，或主咸降，务清其营络之热，则升伏矣”。临床上重用介类药潜阳，确常获效。一般讲，清肝常用黄芩、栀子、夏枯草、青黛等。肝火上升于目，可加用草决明、青箱子、夜明砂等。如肝气太盛，用柴胡舒肝散加减。肝气犯脾用逍遥散。有血瘀者，加用活血化瘀之品，必要时加用虫类药，并佐以行气补气之品。治病的原则应是法于古人而不应泥于古人。如血瘀阻滞脉络，可急用大剂破血祛瘀、疏肝行气，继用活血化瘀、调肝理气。血脉渐通，再用益气养血之剂。一般讲，只要辨证准确，常可获效。 （二）肝风的证治 《内经》讨论的肝风有两方面。《素问•风论》说：“肝风之状，多汗恶风，善悲，色微苍，嗌干，善怒，时憎女子，诊在目下，其色青”。指的是风邪由外入内伤及肝所引起的症状，与目前常讲的肝风，即以肌体不正常运动为主要特征的一组症候群不同。《内经》讨论病机时，有“诸风掉眩，皆属于肝”（《素问•至真要大论》）之说，认为风症是肝的功能失调所致，指内风而言。风以动摇、变化为特点，故辨证时，要注意有无肌体不正常运动和不正常状态。《素问•阴阳应象大论》云：“风胜则动”即是此意。常伴有头晕、站不稳、目胀、眼花、耳鸣等症。 1.热极生风 高热伤阴，筋脉失养，出现昏迷、惊厥、四肢抽动、角弓反张等症状，见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、败血症。 2.肝阳化风 肝肾阴虚，导致肝阳上亢，阳亢无制则生风。出现头痛眩晕，同时有肝肾阴虚症候群。重则出现中风不语、昏仆偏瘫等症，见于高血压、脑血管意外。 3.肝阴血虚生风 肝阴血虚，筋失濡养，虚风内动，不仅有头晕、多梦目眩等肝血虚证候，急躁易怒、爪甲干枯等肝阴虚症状，还有震颤、抽搐、行走不便等症。见于某些垂体肿瘤、贫血、小脑疾病、脑卒中（中风）等。 治疗此类疾病，主要为熄风。消除风动原因可达熄风之目的。有热者清热，阳亢者平肝潜阳，阴血虚者滋肝补血。有熄风作用的药物有：钩藤、僵蚕、地龙、全蝎、蜈蚣、羚羊角、白蒺藜、天麻等。具体方药：清热可选用清瘟败毒饮加减。肝阳亢者加用菊花、石决明、生龙骨、磁石等。阴虚用一贯煎；血虚用阿胶鸡子黄汤。根据风动情况选用熄风药物，注重准确辨证，随症加减。 （三）肝虚证证治 《内经》中已经提出肝虚证及治疗原则。《素问•五脏生成论》云：“肝欲酸”。《难经》云：“肝苦急，急食甘以缓之”。酸生肝，肝阴虚补用酸、甘味药能入脾补脾，培土可以荣木。包含两点：①肝有阴虚证；②酸、甘合用是治肝阴虚证的组方原则。《素问•上古天真论》云：“丈夫……七八，肝气衰，筋不能动”。《灵枢•本神》曰“肝气虚则恐，实则怒”。提出肝有气虚证。如伴有寒象，则出现肝阳虚。肝主藏血，故有肝血虚证。 肝阴血虚性质和其他脏器虚证相似，但表现的部位和肝之所主有关。如眼干目涩、视力减退、爪甲干枯、肢麻、头晕、月经少等。肝连冲脉，阴血不足，导致经少、闭经，常伴有肝风、肝郁等症状。“阴胜则阳病，阳胜则阴病，阳胜则热”。（《素问•阴阳应象大论》）如浮阳上越则出现虚热之象，兼有手足心热、口燥咽干、盗汗。值得注意的是，其他脏器如心、肺、肾阴虚虚热可导致类似症状，注意鉴别阴虚属哪个脏器。 陈修园曰：“肝体阴而用阳，此以甘酸补肝体，以辛药补肝用”。只是重复了《内经》的说法。较具体治法见《西溪书屋夜话录》：“补肝阴，杏仁、地黄、乌梅；补肝阳，肉桂、川椒、苁蓉”。补肝阳，尚可选用枸杞子、女贞子等。补肝血，可选用当归、制首乌、阿胶。如有虚火，苦寒之品不宜重用。仲景云：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”。以防苦寒化燥伤津和败胃。《温病条辨》中冬地三黄汤（麦冬、生地、甘草、黄连、黄芩、黄柏、苇根汁、玄参、银花露）即苦甘合化之剂，主治阳明温病，小便不利。其组方思路，可兹效仿。 肝经绕阴器，上巅络脑，连于目系，肝气虚，表现精神萎靡、易怒、头痛、头晕等症。如伴有畏寒肢冷、筋脉拘急、阴囊冷湿等症，则为肝阳虚。治宜暖肝温经。 （四）肝湿、热、瘀证治 如果脾虚失运，此时病邪袭入，湿热蕴结，致使肝胆、脾胃为病，可引起黄疸，见于急慢性肝炎、胆道胆囊疾患等。黄疸一词，最早见于《素问•平人气象论》：“溺黄赤，安卧者，黄疸。……目黄者曰黄疸”。元•罗天益在《卫生宝鉴》中，进一步把黄疸分为阳症、阴症。即阳黄（湿热）、阴黄（寒湿）两类，这个概念目前尚在使用。清•叶天士《临证指南医案》进一步指明了黄疸的病机：“阳黄之作，湿从火化，瘀热在里，胆热液泄。与胃之浊气共并，上不得越，下不得泄。熏蒸遏郁……身目俱黄。热流膀胱，溺色为之变赤，黄如橘子色。阳主明，治在胃。阴黄之作，湿从寒水，脾阳不能化热。……溢于皮肤，色如熏黄。阴主晦，治在脾。”指出黄疸与湿、热、瘀的密切关系。目前，急性肝炎黄疸（多为阳黄）以热重于湿、湿重于热、湿热并重分型。而“湿热余邪残未尽，肝瘀脾肾气血虚”成为慢性肝炎。有湿，表现在身困倦疲乏，腹满胁胀，不思饮食，皮肤发黄，舌苔厚腻，脉滑。发热，表现在尿少黄赤，发热口渴，脉数。有瘀，表现在腹胀胁痛，舌暗瘀癍。有气血虚表现在乏力消瘦，面黄白，心悸。湿、热、瘀和气血虚可同时并存。辨证时要根据各类症状表现强度，分清主次，调整方药。 治疗此类症候群，要全面考虑，热重者清热，湿重者祛湿，有气血虚者先去邪，后补气血。争取尽快缓解症状，应进一步研究中药是否能阻止肝炎病理变化及逆转其病理变化。清热利湿常用茵陈、金钱草；清热燥湿常用栀子、黄柏、黄连。利湿以淡渗为佳，常用茯苓、猪苓、车前子等。 （五）肝病与心、肺、脾、肾病的关系 肝的病变，可致其他脏腑病变；其他脏腑病变亦可影响肝的功能。 1.肝与心的关系 心、肝阴血不足，往往互为影响，若心血不足，则肝血因之而虚，肝血不足，也会导致心血不足。辨证时，注意其特有症状。心血不足，表现在心悸、怔忡，面色无华；肝血亏虚，表现在失眠多梦、头晕目眩、手足震颤。心主神志，肝主疏泄，都与精神情志活动有关。因此在某些精神因素所致病变中，心、肝两脏常相互影响。如心血虚、肝阴虚时，烦躁失眠与急躁易怒同时出现。故某些心绞痛患者，如伴有明显烦躁易怒等症状，用疏肝之法治疗常能收效。 2. 肝与肺的关系 一般认为，肺金的清肃可以抑制肝阳上亢。肝气易升，借肺气清肃下行，肝气得以平。如肝阳上亢太过，木即侮金，古人称：“木火刑金”。有肝阳上亢症状，伴有咳嗽、咯血、鼻衄等症状，平肝潜阳泄肺往往可收效，可选用黛蛤散等。 3.肝与脾的关系 《素问•宣明五气》已有论述：“五精所并：……并于肝则忧，”五脏之精气相并而导致脏气偏胜，若并于肝，使肝气横逆犯脾，脾病而为忧，因忧是脾志。《内经》又指出，肝为阳脏而主春，发病的根源在于冬，冬季摄生不当而伤肝，春季易于发病。由于“酸味先入肝”，酸味性涩敛，过食酸味，可使肝气过盛，克伐脾土，而出现肝盛脾衰的病变。肝主筋，故《素问•宣明五气》指出：“酸走筋，筋病无多食酸”。又如肝气郁结，可致肝脾不和，肝胃不和。此类症候，两胁胀满疼痛，急躁易怒，脉弦为共同症状。伴有消瘦乏力、食欲不佳、便溏，可知犯脾。伴有胃脘痛、嗳腐吞酸、嗳气呃逆，可知犯胃。分别治以疏肝健脾，疏肝和胃，疏肝为其治疗重点，分别选用逍遥散和柴平煎加左金丸加减。 4.肝与肾的关系 五行学说中有水生木之说，指出肝的正常功能的行使，需要肾阴的滋养和肾阳的温煦，先天之精藏于肾，并不断得到后天之精的充养。《灵枢•决气》云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。《灵枢•邪客》又云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末”。《张氏医通》云：“气不耗，归精于肾而为精，精不泄，归精于肝而化清血”。故血液是水谷、精、营气所化生，肾精气不足，而导致肝阴血不足，而肝血不足，肾后天之精补充受阻，久而导致肾精气不足。肝肾两脏盛则同盛，衰则同衰，故有肝肾同源之说。如肝阴虚阳亢，治疗时除滋阴潜阳平肝，还应注意滋肾阴。因为肾阴虚可导致肝阴虚，从而肝阳亢。 三、中医治肝方法 古人治肝，有很多很好的经验。清•王泰林《西溪书屋夜话录》有多种肝病证治方法。他根据患者症状将肝病扼要分为肝气、肝风、肝火。 1.治肝气 疏肝理气，用香郁散；疏肝通络，用旋复花汤；柔肝，用当归、杞子、柏子仁、牛膝；缓肝用白芍、炙甘草、橘饼；培土泄木，用六君子汤加吴茱萸、白芍、木香；泄肝和胃，用二陈汤加左金丸，或金铃子、白蔻；抑肝，用吴萸汁炒桑皮、苏梗、杏仁、橘红。 2.治肝火 有以下几法：清肝，用羚羊角、丹皮、黑栀、黄芩、竹叶、连翘、夏枯草；泄肝，用泻青丸（当归、龙脑、川芎、山栀子仁、大黄、羌活、防风）、当归龙荟丸、龙胆泻肝汤；清金制木，用沙参、麦冬、石斛、枇杷叶、天冬、玉竹、石决明；泻子，如肝火实者，兼泄心，用甘草、黄连，乃“实则泄其子”；补母，当益肾水，用六味地黄丸、大补阴丸，乃“虚则补母”之法；化肝，用化肝煎（青皮、陈皮、丹皮、山栀、白芍、泽泻、贝母）；温肝，用肉桂、吴茱萸、蜀椒。如兼中虚胃寒，加人参、干姜。 3.治肝风 熄风和阳，用羚羊角、丹皮、甘菊、钩藤、白蒺藜；熄风潜阳，用牡蛎、生地、女贞子、玄参、白芍、菊花、阿胶；培土宁风，用人参、甘草、麦冬、白芍、甘菊、玉竹；养肝，用生地、归身、枸杞子、牛膝、天麻、制首乌、胡麻；暖土御风寒，用《金匮》近效白术附子汤。 此外，王泰林提出了补肝阴阳，敛肝镇肝之法。值得一提的是搜肝法，用于外风引动肝内风，外风去内风平。选用天麻、羌活、独活、薄荷、蔓荆子、防风、荆芥、僵蚕、蝉蜕、白附子。临证时，根据症状随证加减。 张锡纯很重视肝的升降，认为：“肝从左而升，肺从右而降……肝气不升则先天之气化不能由肝上达，胃气不降则后天之饮食不能由胃下输”。张锡纯认为，肝为将军之官，中寄相火，病变常出现肝阳肝火上亢或肝风内动上扰诸证，用镇肝之药，并佐升肝之品。升肝之药，常用生麦芽、知母。张锡纯曰：“疏达肝郁之药，若柴胡、川芎、香附、生麦芽、乳香、没药皆可选用”。治本之法，当遵《金匮》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。故张锡纯指出：“培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木自理”。张锡纯认为补肝气以黄芪为冠。治肝，重视升脾。如治胃气不降之证加小量柴胡升肝。重视治肝的程度：“平肝之议出焉，至平肝之犹不足制其横恣，而伐肝之议出焉”，即是佐证。古人治病的思路，给我们留下了很好的启示。 附：笔者经治病例 徐某某，女，50岁。心前区憋痛反复发作4年、加重5天伴喘憋入院。4年前患急性前壁心肌梗死，危险期过后，长期服用地高辛0.125mg/d，消心痛30mg/d，间断服利尿药。并多次发生心力衰竭。入院时，心前区憋痛，喘，不能平卧。右胁闷胀，急躁易怒较为突出，时有潮热感，恶心，头晕，口干，双腿无力，面色无华，舌淡苔白，脉细弦结代。诊断：肝阳上亢，心阴虚，左心衰竭。考虑到患者急躁心烦口干较突出，右胁胀，肝气盛而伤肺气，故憋喘不能平卧。肝木盛则心火盛，心火伤阴，心阴不足则心前区痛。治疗重在疏肝平肝气，兼养心阴。方用小柴胡汤加生脉散。 柴胡15g，黄芩10g，白芍10g，半夏10g，党参12g，大枣15g，五味子10g，生姜10g，甘草6g，麦冬10g。服药8剂，心前区憋痛缓解，可平卧，睡眠较平稳，烦躁减轻，仍有心悸、急躁，治以疏肝降火安神。 柴胡15g，黄芩10g，白芍10g，半夏10g，党参12g，大枣15g，五味子10g，柏子仁10g，酸枣仁10g，茯苓10g，泽泻20g。服10剂，胁胀缓解，稍有心烦，一般活动无心悸气短，而出院。因患者长期服地高辛，故治疗过程中每日地高辛0.25mg。 患者多次心前憋闷，喘，不能平卧，反复发作。一般服地高辛0.25mg/d，加用消心痛、利尿药及抗生素，两个月左右缓解。此次服中药，不到一个月症状即平，中药作用可见。此类疾病常用瓜蒌薤白白酒汤加减。但此患者肝气盛明显，为诱发憋喘烦躁心前痛的主要原因，故治疗重点在于治肝。按证投药果见效，应指出，如不用地高辛，心衰不能很快控制，患者心衰无很快缓解之理，故用药应相辅相成，不敢偏废。 祖国医学中有关脏象的内容，有着深刻的含义。肝在人体整个生理活动中起着重要的作用。目前，对肝的认识基本来源于《内经》，有待于进一步提高。 作者简介： 张家鹏：原中国中医研究院（今中国中医科学院）中药研究所主任医师、专家委员会委员、中药理论研究室主任，北京市老年康复医学研究会常务理事；参加了1955年卫生部举办的全国第一期西医学习中医研究班。曾任广安门医院内科负责人，1975年，参与主持了青蒿素在海南岛昌江县的临床试验工作。 张立峰：通信作者，E-mail: zhanglf1952@126.com |
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