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国医大师段亚亭:治疗阳痿早泄经验 李勇华 张利梅 王彩霞

  阳痿是指成年男子性交时,由于阴茎痿软不举,或举而不坚,或坚而不久,无法进行正常性生活的病证。早泄是指同房时,阴茎能勃起,但过早射精或射精后阴茎萎软的病证,阳痿、早泄二者在临床表现上有明显差别,但在病因病机上有相同之处,若早泄日久不愈,可进一.步导致阳痿。国医大师段亚亭为成都中医药大学首届毕业生,就职于重庆市中医院,从医已六十余年,临床经验丰富,在中医妇科、男科方面有较深的造诣。笔者(第一作者)有幸随师门诊,收获颇多,现将段老对阳痿早泄的认识及诊治经验介绍如下。
1 病因病机
  阳痿病证首载于《黄帝内经》,有“阴痿”“宗筋弛纵”和“筋萎”之称。段老认为,阳痿的病因包括以下四个方面:一为禀赋不足,劳伤久病。先天不足,房事过度,少年手淫,早婚多育等,均可造成精气虚损,命门火衰,从而导致阳事不举。久病劳伤,损及脾胃,气血化源不足,宗筋失养。二为七情失调。情志不遂,忧思郁怒,思欲过度,肝失疏泄,宗筋所聚无能;过思多虑,损伤心脾,气血不足,宗筋失养;大惊猝恐,伤于心肾,气机逆乱,血不达宗筋。终致作强不能,阳事不举。三为饮食不节。过食醇酒厚味,聚湿生热,下注肝肾,经络阻滞,气血不荣宗筋而致阳痿。四为外邪侵袭。久居湿地或湿热外侵,蕴结肝经,下注宗筋,发为阳痿。肾为生殖之本,肝主筋,阳明主宗筋,前阴为宗筋之会。阳痿病变部位在宗筋,肾虛精亏、不荣宗筋、作强不能为其关键病机。肝失疏泄,经络失畅,脾胃不和,心神不宁亦较常见。肝气郁结,肝经湿热,痰湿阻滞,肝经瘀滞为实;心脾两虛,惊恐伤肾,命门火衰为虚。临床虚实夹杂亦为常见。阳痿临证多与早泄、遗精、滑精及手淫并存,尤其是早泄。段老认为,早泄最主要是由于房劳过度,或频犯手淫,导致肾精亏损,肾阴不足,相火偏亢而引起。
2 治则治法
  段老认为,加强体育锻炼,或分床时,戒除手淫恶习,对治疗阳痿早泄大有益处。阳痿有虚实之分,虚者起病慢,可先有遗精、早泄,而后致阳痿,实者多无此症状,门诊所见以虚证为多。阳痿虚者其治在肾、脾、心,补益与祛邪并进。命门火衰,心脾两虚,恐惧伤肾,均宜补益,依其挟痰挟湿挟瘀之不同,适当佐以化痰、祛湿、活血、通络,补虚泻实。实者其治在肝,当分辨肝郁、湿热、痰瘀之不同。依其肝经自病、邪客肝脉和他脏同病之不同,木郁者宜达之,湿热者宜清利,痰瘀者宜通化。早泄宜补肾阳、育肾阴、清相火。
3 分型论治
  3.1 阳痿1):肾阴亏虚型。主症见阳痿不举或举而不坚,口干欲饮,腰酸痛,精少质稠,舌红少津,脉沉细微数。治宜滋补肾阴、充养宗筋。处方:熟地黄15g,山茱萸15g,枸杞子15g,菟丝子20g,覆盆子20g,巴戟天15g,锁阳20g,淫羊藿30g,仙茅20g,海狗肾1具。本方着眼于补肾阴,填肾精,稍佐补肾阳,方中熟地黄、山茱萸、枸杞子补肾滋阴;菟丝子、覆盆子、巴戟天补肾益精;淫羊藿、仙茅、锁阳补肾扶阳:海狗肾壮阳益精。阴虚内热甚者,加知母、黄柏。2) 肾阳亏虚型。主症见阳痿不举,精少清稀,腰膝酸软,畏寒肢冷,阴部潮湿,夜尿偏多,严重者见色自流。舌苔薄白,脉沉细弱。治宜滋肾助阳、补养宗筋。处方:熟地黄15g,山茱萸15g,菟丝子20g,枸杞子l5g,淫羊藿20g,仙茅20g,肉桂(后下)5g,巴戟天25g,蛇床子15g,海狗肾1具。此方与肾阴亏虚证所用之方相似,但加肉桂以引火归元。方中熟地黄、山茱萸、菟丝子、枸杞子补肾益精;淫羊藿、仙茅、肉桂、巴戟天补肾壮阳;蛇床子、海狗肾壮阳益精。有阳亢见色流精者,加黄柏、桑螵蛸。3)惊恐伤肾型。主症见阳痿,胆怯多疑,失眠多梦,少气乏力。舌脉正常。治宜补心益肾、镇静安神。处方:熟地黄15g,山茱萸15g,枸杞子15g,党参15g,白术15g,山药20g,酸枣仁30g,远志15g,石菖蒲10g,龙齿30g,桂枝10g,甘草5g。本方着眼于心脾肾论治。方中熟地黄、山茱萸、枸杞子滋补肾精;党参、山药、白术健脾益气;酸枣仁、远志、石菖蒲、龙齿养心宁志安神;桂枝、甘草宣通心阳。4) 湿热下注型。主症见阳痿,双下肢热,酸重,小便黄。舌苔黄厚腻,脉沉滑。治宜清热化湿。处方:藿香10g,佩兰15g,石菖蒲10g,黄芩15g,黄连6g,黄柏15g,木通15g,泽泻15g,车前子15g。段老从芳化、清燥、渗利等方面着手,使湿热之邪外出。方中藿香、佩兰、石菖蒲芳香化湿;黄芩、黄连、黄柏清三焦湿热;木通、泽泻、车前子利尿除湿”。阳痿重者,加菟丝子、阳起石、淫羊蕾以补肾扶阳。
  3.2 早泄
  1)阴虚火旺型。主症见欲念时阳事易举,或举而不坚,临房时早泄,梦遗滑精,头晕目眩,心悸耳鸣,口干。舌质红,脉细数。治宜滋阴降相火。处方:生地黄20g,山茱萸15g,枸杞子l5g,黄芩15g,黄连6g,黄柏15g,淫羊藿20g,沙苑子20g,阳起石30g,甘草5g。本方着眼于养阴清热亦稍加温阳。方中生地黄、山茱萸、枸杞子滋阴降火;黄芩、黄连、黄柏清热降火;淫羊蕾、沙苑子、阳起石补肾扶阳:甘草和中。失眠者,可加酸枣仁、夜交藤、莲子心。2)阴阳两虚型。主症见畏寒肢冷,面白少气,腰腿酸软,阳痿遗精。舌苔薄,脉沉细。
  3.3 相关病证
  段老认为,男科相关病证,多与肝肾相关,肝肾同源,治疗应以补肾疏肝为主,佐以清利湿热、活血化瘀、益气养阴等。阳痿早泄常伴精子活力下降,精子密度不够,若为肝肾亏虚者,可用强精方:菟丝子20g,枸杞子20g,益母草30g,黄芪30g,当归15g,党参20g,牡蛎30g,建曲15g。此方有增加精子密度,提高精子活力等作用。若为肝肾亏虚兼夹气郁者,可用:柴胡15g,白芍15g,枳壳15g,生甘草6g,黄芪30g,太子参30g,覆盆子20g,枸杞子20g,菟丝子30g,车前子15g,五味子10g,紫河车10g。两方均可加鹿角胶、阿胶等以填精补髓。有生殖道炎症者,肾虚常夹湿热,可用:桑螵蛸15g,覆盆子20g,菟丝子30 g,补骨脂30g,制何首乌20g,苍术15g,黄柏15g。方中二妙散清热化湿。肝肾亏虛,性欲淡漠者,可用:山茱萸15g,熟地黄15g,女贞子30g,山药30g,益智仁30g,紫石英30g,淫羊藿30g,茯苓15g,五味子15g,金櫻子20g,菟丝子30g,人参10g,蛤蚧1对。长期服用可作丸、散剂。
 4 特色方药
  段老对阳痿早泄辨证论治时,首重肝肾之滋补。若患者舌苔白厚腻则为湿浊壅盛,舌苔黄厚腻则为湿热壅盛。如前所述阳痿湿热下注之治所用方即为段老所创“佩兰汤”,方由藿香、佩兰、黄芩、黄连、木通、泽泻、车前子等组成。湿浊壅盛者,段老用自拟方除湿汤,由藿香、佩兰、苍术、白术、获苓、厚朴、陈皮、泽泻、车前子等组成。对于湿重者,段老主张先祛邪后扶正,以免闭门留寇。肾虚而湿邪不甚者,可清化与补益并施。祛除湿浊或湿热之邪,采用三焦分消之法,上以芳化,中以培土,下以淡渗。气血亏虚者,段老常用自拟补血汤治疗,主药为生晒参、当归、熟地黄、黄芪。肝肾亏虚者,加用女贞子、黄精、山茱萸、枸杞子、制何首乌等;腰腿酸软者,加独活、川断、枸杞子、杜仲等;早泄者,加桑螵蛸、芡实、覆盆子、巴载天等;体虚免疫力差者,用菌灵芝、绞股蓝等。
  段老治疗阳痿早泄,所用补肾方药最多,使用过程中最大特色在于应用阴阳互补理论,阴中求阳、阳中求阴,并且注重应用血肉有情之品填补真精田。如滋补肾阴,选用熟地黄、龟甲、阿胶、女贞子、墨旱莲、玄参、天门冬、枸杞子、黄精、紫河车、山茱萸、怀牛膝、制何首乌、桑寄生、西洋参、整甲等。滋补肾阳,多用鹿茸、附子、肉桂、仙茅、淫羊蕾、补骨脂、巴戟天、肉苁蓉、海狗肾、川续断、菟丝子、沙苑子、阳起石、葫芦巴等。固肾精,多用金樱子、桑螵蛸、菟丝子、芡实、莲须、龙骨、五味子、牡蛎、益智仁等。填补肾精,多用鹿茸、鹿角胶、紫河车、阿胶、龟甲胶等。泄相火,多用知母、黄柏、泽泻、牡丹皮、玄参等。其中段老滋补肝肾常用一味特色药物为响铃草,该药补气,养肝肾,常配鸡血藤、制何首乌。段老治疗阳痿早泄在补益肝肾的同时,多配用虫类药。如露蜂房、九香虫、牡蛎组合,水蛭、蜈蚣、九香虫组合目。虫类药搜剔,活血通络并起阳振痿,牡蛎聚集药性,潜阳入宗。合并前列腺炎小便灼热者,常配用瞿麦、扁蓄、石韦、小蓟、海金沙等药物,湿热甚者,配用红藤、败酱草、地丁草。亦常用千里光、鬼针草、華草等特色药物。千里光清热解毒利湿,鬼针草清热解毒散瘀,萑草清热解毒,利尿消瘀。此三药均有较强的抗菌消炎作用。
5 典型病案
  李某,男,24岁,已婚,2018年10月28日初诊。主诉:阳痰、早泄伴小便频急8个月。8个月前因嗜食辛辣刺激后出现小便频急灼热,随后出现临房时举而不坚或不举,且有早泄,自服三金片等未见明显缓解,后于他医处服药治疗(多为补肾壮阳之品),亦疗效不显。刻诊:阳瘗、早泄、尿频急灼热,小便色黄。口干苦,不欲饮,身重乏力,白天嗜睡然夜寐不安,纳呆,头昏,腰酸痛甚,大便黏滞,肛门灼热。舌红、苔黄膩,脉细滑数。辨证为湿热下注,治宜清热化湿为主,方用佩兰汤化裁:藿香10g、佩兰15g、黄芩10g、黄连6g、白术l5g、苍术10g、泽泻15g、车前子(布包)20g、千里光30g、独活15g、狗脊30g、杜仲20g、川续断15g、鸡血藤30g、木瓜15g、威灵仙30g,6剂,水煎服,每天1剂,分3次服用。11月4日二诊:患者诉服药后,腰酸痛、口千苦、纳呆、困重、小便频急灼热等症状明显好转,尚未同房,自觉从晨勃判断性功能有所好转。舌苔已退,稍见白膩,脉细滑数。辨证为肾虚兼夹湿浊,治宜清化与补益并施,方用除湿汤化裁:藿香10g,佩兰15g,苍术15g,白术15g,陈皮10g,茯苓15g,瞿麦20g,扁蓄15g,海金沙(包) 15g,木通10g,泽泻l5g,淫羊藿30g,巴戟天30g,菟丝子30g,桑螵蛸15g,芡实15g,蜈蚣2条,牡蛎(先煎) 30g,九香虫10g,6剂,水煎服,每天1剂,分3次服用。11月11日三诊:患者诸症好转,腰酸不痛,稍畏寒肢冷,食纳可,已无困重,小便频急灼热消失,晨勃明显。舌淡胖、苔薄白,脉细滑。辨证为肾阳亏虚,治宜补肾壮阳、填精补髓,处方:熟地黄15g,山莱萸15g,菟丝子20g,枸杞子15g,淫羊藿20g,仙茅20g,肉桂(后下)5g,巴戟天25g,蛇床子l5g,鹿角片10g,木香6g,6剂,水煎服,每天1剂,分3次服用。11月18日四诊:患者服药期间同房两次,阳痿早泄明显好转,腰酸好转,已不畏寒肢冷。舌脉如前。嘱控制性生活次数,心理情绪压力放缓。继服上方6剂。按语:患者首诊以湿热下注为主,方用段老的.佩:兰汤化裁以清热化湿,针对小便频急灼热予以清利,针对腰酸痛的主症用强筋骨、壮腰膝、通经络、止痹痛的药物,并非针对阳痿早泄以补肾填精为主,而是清化湿热为先。二诊时湿热大退,正虚为主,邪实为次,故攻补兼施,方用段老除湿汤化裁以清化湿浊、补益肾阳。三诊时湿浊基本退完,邪去而肾阳虚冷为显,故以段老补肾阳方为主治疗。扶正祛邪,先后主次分明,故得良效。
 
参考文献:
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[3] 邓颖,夏敏,翁双燕,等.段亚亭运用虫类药物的临床经验探析00.中国中医急症, 2016.25(11):2063- 2065.