一、概论

      湿疹是一种常见的由多种内外因素引起的表皮和真皮层的炎症性皮肤病。其特点为自觉剧烈瘙痒，皮损为多形性，对称性分布，有渗出倾向。慢性病程易反复发作。好发于头面、四肢屈侧及会阴部位，常呈泛发性或对称性分布。

       湿疹是一种多因性疾病，现代医学认为与变态反应密切相关。部分与内分泌紊乱、自主神经功能紊乱有关，遗传因素亦为本病因素之一。

       由于病因复杂，给本病的治疗带来了一定的困扰。

       湿疹按皮损表现。现代医学可分为急性、亚急性及慢性三种。

       按湿疹的部位可分为耳部湿疹、乳房湿疹、阴囊湿疹、会阴部湿疹、肛门湿疹、手部湿疹、小儿湿疹等。

       中国古代文献无湿疹病名，根据临床特征主要归属于：“浸淫疮”“湿毒”之范畴，对居其发病部位不同而名称各异，如生于小腿的叫“臁疮”，生于肘窝部的叫“四弯风”，生于阴囊部位的叫“绣球风”等，名称不下于数十种。

       本病的最早记载见于《黄帝内经素问至真要大论》中论，及《病机十九条》中说“诸痛痒疮，皆属于心”。

       汉代张仲景在《金匮要略》中指出“浸淫疮黄连散主之”，首先提出中医药治疗本病的方药，此后，历代医家对本病的认识不断加深。

      隋代的巢元方在《诸病源候论》中记载“诸久疮者……为风湿所乘，湿热相博，故头面身体皆生疮”。明确指出风、湿、热三邪为主要致病因素，初步奠定了本病的病因病机基础。

       明代陈实功在《外科正宗》补充了饮食不洁，当内生湿热之病因，并提出了蛤粉散外治疗法。

       清代，吴谦在《医宗金鉴》描述“此病初生如疥，瘙痒无时，漫延不止，抓津黄水，浸淫成片，心火脾湿受风而成”。不仅对本病的临床症状做了详细的概述，而且将内因和外因有机的结合起来。

       总之，中国古代医家治疗本病已积累了较丰富经验。现代中医治疗湿疹的临床报道最早见于1958年20世纪60年代起，临床文章逐渐增多，进入八十年代以后在大量实践的基础上，对本病的病因病机进行了深入的研究。对湿疹的病因，历代医家认为，风、湿、热、毒四邪为主，经过长期临床发现，血虚风燥亦为本病的病因病机之一，在治疗方面，内服中药与外治疗法并重。

       从流行病学资料显示。

       湿疹在皮肤病占全部变态反应性疾病的58.3%。香港地区发病率占20.1%，广州地区发病率占18.2%。近年来，湿疹的发病率呈逐年上升趋势。

       二、病因分析

      湿疹的发病为多种因素互相作用所致，可能与下列因素有关，如：遗传因素、环境因素、感染因素、饮食因素、药物因素，还有其他因素，如：苦闷、忧虑、情绪激动、长期失眠、日光过敏、紫外线照射、寒冷、潮湿、气候和物理反应、内分泌失调等。

       中医学认为，本病多因禀赋不耐、饮食不节、或过食腥辣动风之品，伤及脾胃，脾失健运导致湿热内蕴，复感风邪或毒邪而成。而慢性湿疹又因病程迁延，湿热内蕴，风湿热相持，浸淫肌肤，伤及阴血，化燥生风，燥邪耗伤阴液而致血瘀，使风、燥、湿、热、瘀互结加肌肤失养所致。

      三、临床表现

      1.按皮损表现可分为三种类型，即急性，亚急性和慢性。

      1.1急性湿疹

      皮疹呈多型性，开始为弥漫性潮红，后发丘疹，水泡，糜烂，渗液，结痂。常数种皮损同时存在。皮疹常为片状或弥漫型，无明显境界，可发于全身各部，而头面、四肢、阴囊多见。

       1.2亚急性湿疹

       为见于急性及慢性湿疹中间，常由急性湿疹未能及时治疗我治疗不当，使病程迁延所致。皮损较急性湿疹轻，丘疹结痂和藓屑为主，仅有少量水泡及轻度糜烂，自觉瘙痒。

       1.3慢性湿疹

       由于急性湿疹和亚急性湿疹处理不当，长期不愈，反复发作，转变而成，多局限于某一部位，如手，小腿，肘窝，阴囊，女性外阴等部，境界明显，炎症明显，但患处皮肤肥厚粗糙，嵴沟明显，呈苔藓样变，颜色为褐红色或褐色，表面衬有糠皮状藓屑，伴有抓痕，结痂及色素沉着，部分皮损上可出现部分的丘疹和水泡，抓破后有少量浆液渗出。

       手及关节部位常呈破裂或疣状，自觉痒痛，影响活动。每当睡前或 精神紧张时出现剧烈瘙痒。

       2.按湿疹部位分型

       湿疹常发生于某一部位，临床表现也有一定的特异性。

       2.1耳部湿疹，多发生于耳部，耳后。临床表现：红斑，渗出液，皲裂，结痂。

       2.2乳房湿疹，多见于胖乳的妇女，乳头、乳晕其周围呈暗红色，皮损边界清楚，糜烂、结痂，乳头皲裂疼痛，肥胖妇女或垂乳者，常于乳房下，潮红、糜烂、渗出、疼痛。

       2.3阴囊湿疹

      发作时阴囊皮肤水肿、潮湿、糜烂、渗出、结痂，多数呈慢性，阴囊皮肤皱裂，浸润肥厚，呈橘皮和核桃皮样，干燥处覆有鳞屑，色素加深或有部分色素脱失。自觉瘙痒剧烈，病程较长，常数月或数年。

      2.4女阴湿疹

      主要在大小阴唇，皮肤浸润肥厚，较少发生红斑、糜烂、渗出，因剧烈瘙痒，经常搔抓，大阴唇皮肤可呈苔藓样变。

      2.5肛门湿疹

      肛门周围皮肤湿润、潮红、糜烂，亦可有少量丘疹存在，肛门周围皮肤黏膜皱襞肥厚、皲裂、奇痒。

      2.6手部湿疹

      好发于掌面、手背、手腕部和手指缝，常对称发生，掌面皮损为局限性，淡红、暗红斑上有较厚皮屑，易于燥裂。手指见有少量丘疹、水泡、甲周围肿胀，潮红，自觉有不同程度瘙痒。

      2.7小腿湿疹

      多发于胫前或侧面，常对称性分布，皮损多分为局限性，暗红色斑，有密集性血疹或疱疹，破后有糜烂、渗出、结痂，久则皮肤增厚，色素沉着，自觉瘙痒。

      还有几种特殊类型湿疹，如：钱币型湿疹、过敏性湿疹、传染性湿疹、婴儿湿疹。

      四、鉴别诊断

       1.神经性皮炎

       特点：患者皮肤先有瘙痒，搔抓后出现扁平样丘疹及典型的苔藓样斑块，边界清楚，好发于颈部，四肢的肘、膝、踝关节，瘙痒呈阵发性加剧，无慢性湿疹的水泡、糜烂、渗出等，急性发作过程。

       2.特应性皮炎

       常有过敏性鼻炎、哮喘、湿疹病史，好发于头面、四肢屈侧、肘窝、腘窝、四肢伸侧，高敏体质，常有过敏史。

       3.溢脂性皮炎      典型皮疹为红色斑，丘疹斑片状，鳞屑呈油腻性，好发于皮脂溢出的头皮、面额、上胸背部。

       4.手足癣

      手足癣常单侧发病，皮疹以红斑、鳞屑为主，可有水疮。

       5.寻常型银屑病

       皮疹初发为红色丘疹，逐渐扩大成红色浸润性斑块，表面覆有银白色鳞屑，刮除后可见薄膜和点状出血点。

       6.扁平苔藓

       典型皮疹为紫红色扁平丘疹，表面可见点状或网状白纹，好发于腕部屈侧、腋窝、腹股沟、腰部易摩擦部位。

       7.接触性皮炎

       有明显的接触史，皮疹多局限于接触部位，皮疹为红斑上密集的粟粒大小的丘疹、血疱疹、水疱，边界清楚，病程短，两周可自愈。

       8.疥疮

      有疥疮接触史，皮疹为针尖或粟粒大小，淡红色丘疹，多见抓破结痂，好发于手指缝及其两侧腕部屈侧、腋窝、腹部、外阴、肛门周围等皮肤薄嫩处，夜间痒甚。

      9.掌跖脓疱病

      在皮疹红斑基础上，成批出现针尖至粟粒大小的脓疱，不易破溃，一般在两周内自行干涸，脱屑呈淡黄色，边界清楚，多发于掌跖部单侧或对称性分布。

      总之，长期反复难治的慢性湿疹相对少见，天疱疮、疱疹样皮炎一般通过病史、皮炎形态加以区别。

       五、治疗

       1.西医疗法：抗过敏和抗炎疗法

       2.中医疗法

       2.1中医内治法

       2.1.1湿热内蕴型

      症候：局部皮损潮红，灼热肿胀，丘疹，水疱密集、渗出明显、瘙痒较重，可伴有身热、口渴、便秘、小便赤，舌红，苔黄，脉弦滑数。

      治法：清热解毒，除湿止痒。

      方药：清热除湿汤加减。龙胆6g，生石膏30g，马齿苋30g，车前子15g，黄芩10g，冬瓜皮10g，栀  子10g，生地10g，金银花20g，连翘15g，蒲公英20g。渗出明显者加茵陈15g，土茯苓15g

       2.1.2脾虚湿盛型

       症候：病程日久，皮肤肥厚，浸润或有轻度糜烂、渗出，可伴有纳呆、乏力、便溏，舌质淡，苔白腻，脉沉滑缓。

      治法：健脾除湿，解毒止痒。

      方药：健脾除湿汤加减。

      生薏苡仁30g，党参10g，炒白术20g，茯苓10g，枳壳10g，泽泻10g，黄柏10g，苦参10g，白鲜皮15g，炒山药20g。  湿盛有热加白术10g，生枳壳10g，苍术10g，厚朴10g。

      2.1.3湿盛瘀阻型

      症候：病程中久，皮损肥厚，浸润，苔藓样变，皮肤干燥，肌肤瘙痒，舌暗红，苔白腻，边有瘀点，脉沉涩。

      治法：健脾除湿，养血活血

      方药：健脾解毒汤加减。鸡血藤15g，白鲜皮15g，白蒺藜18g，黄柏10g，苦参10g，赤芍10g，茯  苓10g，炒白术10g，丹参20g，乌梢蛇10g。

      2.1.4血虚风燥型

      症候：病程迁延，皮损粗糙肥厚，脱屑瘙痒，皮肤色暗或呈色素沉着，舌淡胖，苔白，脉沉弦。

      治法：养血润燥，祛风止痒

      方药：养血润肤汤加减。当归10g，丹  参10g，赤芍10g，白芍10g，生地10g，熟  地10g，茯苓12g，首乌藤15g，鸡血藤15g，党参15g。

      2.1.5胃肠积热型

      症候：主要见于小儿，皮损为淡红或淡褐色斑片或呈局限性苔藓化，病程日久，时轻时重，最后局限于四肢的弯曲部。常有面色萎黄、纳呆、腹胀、夜寐不安、大便失调，舌质红，苔黄腻，脉滑。

      治法：健脾消食为主，清热除湿，祛风止痒为辅。

      方药：健脾丸加减。黄芩6g，焦槟榔6g，薏苡仁30g，炒莱菔子30g，马齿苋30g，白鲜皮10g，白术10g，鸡内金 10g，枳壳10g，焦三仙各10g。

      外治疗法：外治常用药（局部洗浴）大黄、黄柏、黄连、苦参、白鲜皮、苍术、土茯苓、荆芥、防风、地肤子、蛇床子、白蒺藜、当归、川椒、乌梢蛇、皂刺、全蝎、连翘、金银花、白花蛇舌草、紫花地丁、蒲公英、马齿苋、苍耳子、五倍子。

      六、医案举例

     刘某，男，43岁，初诊1998年10月30日。主诉：双侧小腿瘙痒，反复发作10余年。现病史：10年前因在外地打工，住地潮湿，突发小腿瘙痒，逐渐局部发红，搔抓后起丘疹，瘙痒剧烈，日轻夜重，偶尔少有渗出，反复发作，夏轻入冬则重，常用西药，久治不愈。

      诊查：双下肢小腿外侧，抓伤明显，皮损严重，局部皮肤粗糙增厚，色素沉着，呈浸润性，大面积斑片，境界清楚，有鳞屑覆盖，舌质暗红，有齿痕，苔白厚腻，脉细滑数。

      诊断：

      西医诊断：慢性湿疹。

      中医诊断:  湿疮。

      中医辨证：阴血不足，湿邪留恋，化燥生风，皮肤失养。

      治法：滋阴除湿 养血祛风 温经散寒 活血化瘀。

      方药：健脾除湿汤合消风散加减。黄芪30g，防风10g，当归15g，炒白术20g，制附子10g，苍术15g，泽泻15g，土茯苓15g，白鲜皮15g，蝉蜕10g，乌梢蛇10g，丹参20g，鸡血藤20g，白蒺藜15g，甘草10g。

      外用：苦参散洗浴，每日一次。

      二诊，服十剂，瘙痒减轻后随症加减，续用50剂，瘙痒消失，皮肤基本恢复正常。                      

      结束语：湿疹是一种常见的由多种内外因素引起的表皮和真皮层的炎症性皮肤病。其特点为自觉剧烈瘙痒，皮损为多形性，对称性分布，有渗出倾向。慢性病程易反复发作。好发于头面、四肢屈侧及会阴部位，常呈泛发性或对称性分布。现代医学认为与变态反应密切相关。部分与内分泌紊乱、自主神经功能紊乱有关，遗传因素亦为本病因素之一。由于病因复杂，给本病的治疗带来了一定的困扰。中国古代文献无湿疹病名，根据临床特征主要归属于：“浸淫疮”“湿毒”之范畴，对居其发病部位不同而名称各异。本病的最早记载见于《黄帝内经素问至真要大论》中论，及《病机十九条》中说“诸痛痒疮，皆属于心”。湿疹的发病为多种因素互相作用所致，如：遗传因素、环境因素、感染因素、饮食因素、药物因素等，可归纳为风、燥、湿、热、瘀、毒和皮肤失养等。

      临床表现：现代医学分为急性、亚急性、慢性三大类，按部位分型为耳部湿疹、阴囊湿疹、手部湿疹等数十种之多，需要与神经性皮炎、溢脂性皮炎、银屑病、手足癣等进行鉴别。

      在治疗上，西医治疗方法是抗过敏和抗炎疗法。

      中医疗法是辩证分型治疗，如：湿热内蕴型疗法用清热解毒、除湿止痒。脾虚湿盛型用健脾除湿、解毒止痒法。湿热瘀阻型用健脾除湿、养血活血法。血虚风燥型用养血润燥、祛风止痒法。胃肠积热型宜健脾消导、清热除湿、祛风止痒法。外治疗法常用苦参散、马齿苋合剂、黄柏解毒汤等，收到了良好疗效。

治疗湿疹常用药物：

       清热解毒类：黄芩、金银花、蒲公英、连翘、白花蛇舌草、黄柏。

       健脾利湿类：泽泻、猪苓、车前子、木通、土茯苓、白术、茯苓、苍术。

       祛风止痒类：白鲜皮、苦参、地肤子、蛇床子、蝉蜕、乌梢蛇、蜈蚣、皂刺。

       凉血活血类：生地、赤芍、桃仁、红花、丹参、槐花、鸡血藤。

       养血润燥类：当归、党参。

       总之，如“朱仁康”先生所言“治风先治血，血行风自灭”。邪之所凑，其气必虚；艾儒棣教授说“扶正祛邪，重建平衡”。《丹溪心法》所言“有诸内者，必形诸外”。《黄帝内经》说“诸病内，多形于外”。《外科理则》中所言“治外必本诸内”。中医治疗缓解局部症状的同时，注意调气血、通经络、益脏腑、平阴阳，内外同治，必得所愈。（收稿时间：2024年4月28日）