浙江省中医药学会中西医结合门诊部 王玉湘
近年来,由于人们对于健康的重视及CT等影像检查的进步,肺结节的检出率逐年增加,很多几毫米的结节也能被检查出来。是不是所有肺结节都要切除?是不是所有肺结节都会转变成癌? 1.对肺结节的认识 其实肺结节就是肺上长了“小包”。可以表现为单独一个,也可以是多个。医学上是指在肺影像检查发现直径≤3厘米的肺实质内局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影,不伴肺不张、肺门淋巴结增大或胸腔积液,可单发或多发,边界清晰或不清晰。通俗来讲就是CT上黑色肺里发现了异常的小白点。 肺结节是否都是恶性的?肺结节是影像学的概念,它不代表具体疾病,可以是炎症,也可能是结核、肿瘤,或者是淋巴结,大部分结节还是良性的,只是在身体不好的情况下会引起基因突变发展成“肺癌”,当然,肺癌还是容易让人闻之色变的。 现代医学对于肺结节无内科治疗方法,主要根据影像中结节的大小、性质、良恶性程度等因素分别给予不同的处理原则,如CT的定期随访,非手术活检或手术切除等。 中医无肺结节特定病名,将其归属于中医的“肺积”、“痰核”、“痞症”,是一种以局部病变为主要特征的全身性疾病,当属本虚标实。“有诸内必形诸外”,“邪之所凑,其气必虚”,其发生与肝脾关系比较密切,气虚痰阻、气血运行不畅是肺结节产生的根源。 2.肺结节的特点、症状 2.1 发病特点:影像学依据病灶特征可分为:磨玻璃结节,部分实性结节和实性结节。部分实性结节的恶行程度最高,其次为磨玻璃性结节和实性结节。肺结节与肺癌有一定相关性,但肺结节不等于肺癌。 2.2 症状:早期肺结节无明显表现,如果发展到一定阶段会有:1.经常感觉胸闷气短,此为肺结节压迫气道,导致肺通气功能下降;2.刺激性咳嗽,咳嗽时间长,一般在时间3周左右,服用止咳药可好转,停药后又出现咳嗽;3.盗汗,结核性肺结节往往有盗汗,一般出现在晚上尤其是下半夜;4.声音嘶哑,一般是长大的结节压迫喉感神经所导致;5.痰中带血,是结节长大影响到气管周围的小血管。 3.肺结节的病因病机 3.1 病因:肺结节的形成当有内外二因。 ①外因:源于邪实。患有肺部感染未完全痊愈留下的部分残留肺部阴影,称为炎性结节。感受六淫邪气,接触烟草和环境污染,包括吸入甲醛、沥青、油烟、或烟毒雾霾,或吸烟,或长期在空气质量差环境中工作,吸入过量的粉尘,形成增生性结节,影响了肺的气机宣畅。 ②内因:源于正虚。如先天禀赋不足,情志内伤,饮食失宜,劳逸失度,心情郁闷,压抑心理得不到释放等,使人体正气亏虚,阴阳失衡,脏腑功能紊乱,气血不畅,卫外不固,外邪乘虚而入,导致肺气亏虚,出现肺气郁闭,宣降失司,集聚成痰,痰凝气滞,痹阻络脉,痰瘀胶结,日久形成了结节。 3.2 病机 ① 肺为娇脏,喜润恶燥,不耐寒热。肺气上通于天,禀气于地,肺结节发生与环境密切相关。有毒之物侵袭人体,损耗肺气,会在体内产生痰、瘀等病理产物。肺气不足肺失宣降,则血液运行不畅而形成瘀血,气不行血,使得瘀血停滞肺络形成结节。肺结节患者体质均有偏颇,以气虚、气郁、阴虚为主,或兼见痰湿、血瘀、湿热、阳虚等。 ②其发生与肝脾关系比较密切。肝主疏泄调达气机,现代人生活节奏快,作息不规律易引起肝郁气滞,气滞导致人体津液停留,容易凝聚成痰形成结节。 ③脾功能弱。脾是生痰之源,肺为储痰之器,脾功能弱,导致脾失运化痰浊内生,湿阻中焦,湿浊痰瘀等有形病理产物进一步痹阻肺络,肺络不通,影响肺的宣发肃降,互为因果形成恶行循环形成结节。 总之,肺结节的病机为“虚”、“痰”、“瘀”、“毒”相互搏结,阻碍气机而成。 4.辨证论治 正虚是肺结节产生的基础,本虚指脾肺两虚,正气亏虚,虚则邪恋虚处有实,故扶正补虚可以治本。标实指痰气凝结,气滞血瘀,闭阻肺络,病标在实,故清肺、祛邪、化痰可以治标。分型论治如下: ①肺脾两虚型:治法补脾益肺,方用四君子汤化裁,常用药物黄芪,党参、白术、茯苓、灵芝、山药、薏苡仁;肺气阴亏,加黄芪、党参、沙参、麦冬、百合。 ②肝郁气滞型:治法疏肝解郁理气,方用柴胡疏肝散化裁,常用药物柴胡、枳壳、香附、芍药、川芎、陈皮、土贝母、浙贝、玫瑰花、合欢花。 ③痰瘀凝结型:治法活血通络软坚散结,方用血府逐瘀汤、瓜蒌薤白半夏汤化裁。常用药物当归、赤芍、桔梗、柴胡、桃仁、瓜蒌皮、法半夏、丹参、三棱、莪术、水蛭、地龙、浙贝、夏枯草、生牡蛎、瓦楞子、橘核。 结节易生癌变,可加入抗癌解毒之品,如半枝莲、肺形草、白花蛇舌草、龙葵,以先安未受邪之地。对于肺结节,也不必过于忧心,事实上大多数的肺结节都是良性的。如果怀疑结节有恶变倾向,或者已经确诊为恶变,建议积极参考西医的治疗方法。如若是良性结节,建议中医调治,并定期随访即可。 5.病案举隅 刘先生,男,48岁,浙江绍兴新昌人,2022年1月7日因反复咳嗽不愈,在当地医院治疗,经CT检查,两肺多发小结节,最大位于左肺下叶6mm×8mm。当时疫情影响又邻近春节,患者当地服用“止咳糖浆”及消炎药,咳嗽反反复复,于2022年2月22日前来治疗。首诊,诉反复咳嗽,咯白色痰,时感到胸闷,服用多种止咳药无效,舌质红苔白腻,脉细滑,根据CT检查及舌苔脉象,仍以原发病诊断,中医诊断为“肺积”,治疗以活血通络软坚散结之法,用血府逐淤汤、瓜蒌薤白半夏汤化裁:当归10克,赤芍12克,桔梗10克,桃仁10克,瓜蒌皮15克,竹沥半夏12克,丹参15克,三棱10克,莪术10克,水蛭3克,地龙10克,浙贝15克,白前10克,鱼腥草30克,金荞麦30克,夏枯草30克,锻牡蛎30克,锻瓦楞子30克,砂仁6克(后下)。15剂,水煎服。 2诊,诉仍少量咳,痰较前减少,胸闷好转,舌质红苔薄白,脉沉细,上方加杏仁10克,继续服用15剂。 3诊:诉咳亦好转,因工作压力大心情郁闷,睡眠不好,辨证为肝郁气滞,调用疏肝解郁理气的柴胡疏肝散化裁:柴胡8克,枳壳9克,香附10克,芍药12克,川芎9克,佛手9克,土贝母15克,浙贝15克,山海螺15克,黄芪15克,太子参15克,煅瓦楞子15克,合欢皮20克,柏子仁10克,炒酸枣仁15克,15剂。 4诊:自诉睡眠好转,精神情绪均有好转,基本不咳嗽,痰亦减少,舌质红苔薄白,脉沉细,用首诊处方减金荞麦、鱼腥草继服15剂。5诊:电话诉最近疲劳有点牙疼,遂嘱其中药停服几天,并告知服用“甲硝唑”。患者于4月12日到当地医院CT复查时肺结节缩小为4mm。后以补脾益肺的四君子汤黄芪15克,党参15克,白术10克,茯苓15克,灵芝30克,薏苡仁30克;百合12克,煅瓦楞子30克,锻牡蛎30克,土贝母15克,法半夏12克。及4诊处方交替服用两月余,再次当地医院CT复查,时两肺少许纤维增殖灶,余基本正常。该病经历5个多月中医中药治疗,临床治愈。 作者简介: 王玉湘,女,毕业于北京中医药大学,医学博士,副主任医师,有比较深厚的中医药基础,先后系统学习西医全科,营养学,基因知识,多次参加中医、西医血液病会议,疑难病会议,岐黄论坛,精准医疗论坛等,在国家级、省级杂志发表学术论文10余篇,2005年获中国药文化研究会“中国特色名医”,2016年入编国家中医药管理局《中国医药年鉴》,2019年入编《共和国优秀中医人才榜》,2020年获“学术贡献奖”。系国医大师唐祖宣学术继承人,目前任《中国民间疗法》杂志编委,全国中医疑难病研究专业委员会委员。 |