[摘要]从中药人工周期联合促排卵西药、或联合短效避孕药及胰岛素增敏剂、中药专方联合西药、中医针灸治疗联合西药、传统中医联合手术和现代助孕技术5个角度综述近年来多囊卵巢综合征性不孕症的治疗现状，认为单纯的中医疗法或西医疗法均存在不足，只有充分发挥中西医各自的治疗特点，优势互补，方能提高临床排卵率及妊娠率。 [关键词]多囊卵巢综合征;中西医结合;不孕症 多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome，PCOS)是妇科常见内分泌疾病，临床表现通常包括稀发排卵/无排卵、高雄激素血症(临床或生化)以及卵巢多囊性病变等。在育龄期女性无排卵性不孕中占30%-60%。严重影响患者的身心健康及家庭的和谐。 对于有生育要求妇女而言，PCOS着重需要解决无排卵不孕问题。2010年10月在荷兰的阿姆斯特丹市举行的第3届PCOS共识研讨会提出:PCOS患者生育力低下，可以从肥胖和(或)卵巢功能紊乱、卵母细胞质量和子宫内膜容受性等方面解释。中医学则认为，PCOS的不孕以肾虚为本，痰湿、瘀血、肝郁为标，肾虚肝郁，痰瘀胶结，胞脉胞络阻滞或失养，有碍卵子的生长和顺利排出，致月经稀发量少，甚至闭经、不孕。由于PCOS致不孕症的病因及发病机制尚不十分明确，无论中医或者西医，治疗均感棘手，个体化治疗方案正在不断探索中。中西医治疗方案在不同病情和时机的选择运用可扬长避短，趋利避害，取得更好的临床疗效。本文就近年来中西医联合治疗PCOS所致不孕症的研究现状进行综述。 1 中药人工周期联合西药 1.1 中药人工周期联合促排卵西药 目前临床上西药首选枸橼酸氯米芬(clomiphenecitrate，CC)作为PCOS患者的一线促排卵药物。通过CC治疗PCOS不孕患者部分有排卵，且克罗米芬价格比较低，临床使用方便。但也有部分患者存在药物抵抗。外源性促性腺激素(gonadotropins，Gn)是欧洲人类生殖与胚胎协会(ESHRE)和美国生殖协会(ASRM)推荐的作为对CC治疗失败的PCOS患者的二线治疗药物。但由于易发生多胎妊娠、卵巢过度刺激综合征、治疗费用高等缺陷限制了其在临床的使用。来曲唑(letrozole，LE)是第三代芳香化酶抑制剂。近年来作为治疗不孕症的促排卵药物应用于临床，取得了肯定的疗效，可能成为治疗氯米芬抵抗的PCOS患者促排卵药物的优先选择。中药人工周期是依据中医学中月经周期不同时期肾阴阳和气血的变化，结合西医学的性腺轴中卵泡发育的不同阶段，以补肾为根本，给予周期性用药，采用益肾补血－补肾活血－益肾固冲任－活血调经的方法进行调节，以达到调经种子的目的。 匡丽君等以克罗米芬联合中药人工周期(周期性给予中药促卵泡汤、促排卵汤、促黄体汤)治疗PCOS不孕患者35例，总有效率(94.3%)、妊娠率(71.4%)，均高于单纯克罗米芬组(74.3%、37.1%)。李翠萍等采用中药补肾调周法联合克罗米芬(伴有肥胖、糖耐量异常、胰岛素抵抗者加服二甲双胍)治疗多囊卵巢综合症患者50例，经过6个月的治疗，多数患者月经、排卵、内分泌水平等均较治疗前改善明显，临床有效率达86.0%。程蓉蓉等用补肾调周化痰祛瘀法联合来曲唑治疗40例PCOS排卵障碍患者，主要临床表现为肾虚痰瘀型，治疗组与对照组各20例，对照组单用中药，结果显示治疗组总有效率为85%，妊娠率60%:对照组总有效率为90%，妊娠率45%，两组总有效率比较，差异无统计学意义，治疗组妊娠率优于对照组。赵娟等将47例PCOS不孕患者随机分为治疗组及对照组，对照组采用滋阴补阳中药序贯疗法联合来曲唑(LE)/尿促性素(HMG)，治疗组仅采用LE/HMG。经过治疗发现，治疗组周期妊娠率明显高于对照组，而卵巢过度刺激综合征(OHSS)明显低于对照组。 1.2 中药人工周期联合短效避孕药及胰岛素增敏剂 为提高PCOS不孕症患者的排卵率、妊娠率和降低妊娠丢失率，有效控制高雄激素、缓解胰岛素抵抗是十分必要的。西医临床多用短效避孕药复方醋酸环丙孕酮(达英-35)及胰岛素增敏剂二甲双胍，有一定疗效，但若结合中药人工周期则更能减少药物副作用，并尽快恢复正常月经周期。徐继辉将PCOS患者随机分为两组，治疗组的30例患者首先口服达英-35进行3个月的前期治疗。从第4个月经周期开始中药周期治疗。在月经周期的月经期、经后期、排卵期、经前期分别给予调经汤、促卵泡汤、促排卵汤、促黄体汤。对照组则仅在月经周期第5d或撤退性出血的第5d口服克罗米芬50mg，1次/d，连服5d。结果治疗组排卵率、妊娠率显著提高，且卵泡未破裂黄素化综合症发生率明显减少，疗效优于单纯使用克罗米芬的对照组。由此认为，在采用中药周期疗法之前使用(达英-35)3个月，不仅可以为建立新的周期性卵泡发育及促排卵做好准备，而且可以纠正内分泌水平，提高之后的中药促排卵效果。而中药周期疗法可以调整全身的气血阴阳，促进恢复排卵，促进妊娠。只娟采用达英-35+二甲双胍联合补肾活血调周法治疗肾虚血瘀PCOS不孕患者30例，在改善临床相关症状(如BBT单相、月经异常、不孕)，内分泌水平等方面均优于纯西药治疗的对照组(达英-35+二甲双胍)。 2 中药专方联合西药 调经毓麟汤是王东梅主任医师多年临床总结之经验方，由紫石英、淫羊藿、当归、川芎、续断、川牛膝等药物组成，具有温阳补肾、调经助孕的功效。曹卫平等认为，肾阳亏虚，胞宫失养，冲任失调，宫寒不能摄精，导致不孕。肾阳虚是PCOS不孕的最主要病机。在该研究中，治疗组30例以调经毓麟汤、克罗米芬、戊酸雌二醇联合治疗，对照组则不服用中药，其他同治疗组。经过3个周期的治疗，治疗组妊娠率及周期妊娠率均高于对照组。党慧敏等以调经助孕方联合来曲唑治疗PCOS不孕患者20例，结果发现，中西药组无论在改善月经异常、调整紊乱的内分泌水平方面，还是在提高患者排卵率、增加受孕率方面，均较单纯中药组、西药组有优势。郭银华等采用夏桂成教授经验方补肾促排卵汤，联合克罗米芬，治疗PCOS不孕患者27例，发现排卵率及妊娠率显著提高，与仅采用克罗米芬的对照组相比，优势明显。和平等运用来曲唑联合中药六味地黄汤治疗多囊卵巢综合征排卵障碍30例，取得较好的疗效，受孕率提高，无卵巢过度刺激综合征。 中成药与传统汤药相比，具有携带、服用方便等优点。黄晓虹采用复方玄驹胶囊联合克罗米芬治疗PCOS不孕患者30例，并与仅以克罗米芬治疗的30例进行对照观察，结果发现，治疗组的内分泌改善、卵泡发育、子宫内膜厚度及妊娠率明显优于对照组。叶慧君采用桂枝茯苓胶囊联合达英-35、克罗米芬治疗PCOS不孕患者30例，临床疗效好，优于纯西药组(达英-35+克罗米芬)。赵小丽选择符合肝郁火旺型PCOS高雄激素血症的研究对象60例，随机分为2组，治疗组30例，对照组30例。治疗组口服丹栀逍遥丸+达英-35;对照组口服达英-35。治疗3个周期后口服来曲唑+(或不+)肌内注射尿促性素诱发排卵，结果在相同的促排周期中加服丹栀逍遥丸可提高患者的排卵率(P<0.05)及排卵周期(P<0.05)。认为丹栀逍遥丸联合达英-35能改善月经，促进排卵，并且能改善肝郁火旺证的中医证候。 3 中医针灸治疗联合西药 有研究表明，对造模成功的PCOS大鼠，取穴后进行电针刺激，可以促进卵子的发育和成熟，提高大鼠成熟卵子率及优卵率。柳芳针药结合治疗PCOS不孕患者68例，其中治疗组(达英-35+克罗米芬联合针灸、中药)38例，对照组(达英-35+克罗米芬)30例。通过临床对照，治疗组周期排卵率74.8%，妊娠率68.4%;对照组则分别为65.6%，43.3%。李风英等采用穴位埋线联合二甲双胍、达英-35以及加减少腹逐瘀汤治疗PCOS不孕患者42例，妊娠率高于纯药物组(二甲双胍、达英-35、加减少腹逐淤汤)，自然流产率少于纯药物组。采用针灸联合西药的方法有效激发机体的内分泌功能，从而调节和恢复内分泌水平，改善月经异常，促进排卵。 4 传统中医联合手术和现代助孕技术 PCOS不孕的现代治疗，包括药物、手术、助孕技术3个方面。近年来，PCOS不孕的个体治疗方案趋于多样化，其中传统中医与现代技术的联合，为PCOS不孕的临床治疗提供了新的思路。如崔薇等[22]对PCOS不孕患者在体外受精-胚胎移植(IVF-ET)的超促排过程中辅以电针治疗，取穴:关元、中极、三阴交等。经过治疗，PCOS患者电针组受精率、优质胚胎率、临床妊娠率均高于对照组(超促排中未联合电针)。张宁等将98例行IVF-ET长方案治疗的PCOS患者随机分成两组，观察组应用补肾化痰中药干预3个月后行IVF-ET治疗，胚胎种植率为29.3%，临床妊娠率为40.7%。高天旸等将125例PCOS不孕患者随机分成2组，治疗组在药物促排卵基础上于宫腔内人工授精术前、术后加针灸治疗，结果显示治疗组的周期排卵率为83.9%，妊娠率为36.9%。张璇等等对腹腔镜卵巢打孔术配合苍附导痰汤治疗痰湿阻滞型PCOS所致不孕，发现妊娠率明显优于单纯腹腔镜手术组。应晓萍等在腹腔镜下行多囊卵巢楔形切除术后，加服自拟化痰补肾方，日服1剂，并指导性生活，6个月为1疗程，妊娠率达到90.0%。传统中医联合现代技术，可以弥补单纯手术或助孕技术之不足，促进受孕。 5 小结 PCOS不孕症是临床的难治性疾病，在当前社会自然环境下，其发病呈逐年升高的趋势。目前西医治疗PCOS主要是促排卵及避孕药和激素药物的应用，促排卵作用较强，但临床易产生药物抵抗或卵巢过度刺激等副作用，而外科手术以及现代助孕技术也存在一些并发症。传统中医中药治疗周期较长，患者常常不能坚持连续治疗。现代中医运用辨证论治、周期治疗、专方治疗及针灸治疗等手段联合西药以及现代技术，充分发挥中西医各自的治疗特点，优势互补，显著提高了临床排卵率及妊娠率，显示出中西医结合治疗所特有的发展前景。 |
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