[摘要] 目的：探讨慢性萎缩性胃炎诊治问题及策略方法 方法：结合现代医学病因治疗研究进展，应用中医因机证治，整体和微观辨证结合研究方法，治疗慢性萎缩性胃炎  结果： 中医整体和微观辨论证结合方法，能阻断或逆转部分肠上皮化生和异型增生，使药物预防胃癌成为可能。结论：中西医结合治疗慢性萎缩性胃为有效治疗方法

      [关键词] 慢性萎缩性胃炎  诊治问题  策略

       慢性萎缩性胃炎(Chronic Atrophic Gastritis，CAG)  指胃黏膜上皮遭到反复损害后导致的黏膜固有腺体的萎缩甚至消失的病变。是消化系常见病、多发病，为胃癌前状态。CAG伴不完全型肠上皮化生或中、重度异型增生被认为是[1]癌前病变。其有效防治一直是世界各国医学研究的热点。虽然应用胃黏膜保护剂、抑酸剂、促动力药等方法可改善缓解症状，但临床仍缺乏有效阻断或逆转方法。近年中医药治疗CAG研究取得积极疗效，阻断或逆转部分肠上皮化生和异型增生，使药物预防胃癌成为可能。

1 病因

1.1 幽门螺杆菌感染 大量研究表明CAG与幽门螺杆菌（Hp）感染密切相关。CagA阳性[2]的Hp感染者，发展成萎缩性胃炎及胃癌的危险性，是阴性者2倍。Hp刺激上皮细胞分泌许多细胞因子TNF等，都可促进细胞增殖呈进行性增加。从而加速从胃炎、癌前病变到胃癌组织转变。

1.2 胃肠运动障碍，碱性肠液反流 研究表明，胆汁反流性肠液可损害胃黏膜，显著破坏胃黏膜屏障，引起慢性浅表性胃炎。幽门括约肌功能障碍等因素而造成长期胆汁反流，常见进展为CAG。

1.3环氧合酶(COX)  (COX-2)是快速反应基因，常在肿瘤组织中出现高表达。研究[3]COX-2在浅表性胃炎、萎缩性胃炎、肠化生、不典型增生、早期胃癌及进展期胃癌中的表达逐步增强，其显著表达，表明与胃癌密切相关。其抑制剂的开发，有望成为胃癌预防的重要的有效途径之一。

1.4 P53基因突变与细胞凋亡失控

     受基因控制的程序性死亡过程是细胞凋亡，人类肿瘤发生最广泛的突变基因是P53基因，包括野生型P53基因(wtP53)和突变型P53基因(mtP53)，wtP53可诱导细胞正常凋亡，当P53基因发生突变时，mtP53不能引起细胞增殖停滞或凋亡，细胞内受损或错配的DNA就不能修复或清除，从而导致体内突变型细胞增多。胃癌早期阶段已[4]开始出现p53基因突变或缺失。胃粘膜 肠化生后细胞凋亡表达的异常与凋亡调控基因Bcl-2 、Bax、Caspase-3关键蛋白酶、CyclinE正性调节因子异常表达[5]也密切相关。

2治疗

      CAG要定期复查，如发生重度萎缩性胃炎伴有不典型增生时，可考虑内镜下病变黏膜切除。根据病情予以对症治疗。如胃肠运动功能紊乱，胆汁反流严重者予胃复安等促进胃肠蠕动；胃酸分泌减少、消化功能紊乱可予稀盐酸、胃蛋白酶合剂或五肽胃泌素口服。Hp感染者进行必要抗菌三联疗法或四联疗法。也可选用叶酸。

以上治法多数为对症治疗，尚存患者长期用药医从性差，药物副作用，病情缠绵难愈等诸多临床难题。

3中医药证治研究问题和对策

      此病属中医“痞满”、“胃脘痛”、“嘈杂”等范畴。《素问•五常政大论》云“卑监之纪，其病留满痞塞。”而《内经》就有“脾无积血不痞”；“伤寒痞者，从血中来”。《丹溪心法•嘈杂》有：“嘈杂，是痰因火动，治痰为先。”论述。《兰室秘藏•中满腹胀论》曰：“有膏粱之人，湿热郁于内而成胀满者”明示与饮食不节相关。《景岳全书•痞满》 云：“怒气暴伤，肝气未平而痞。”情志内伤为另一诱因。《类证治裁》亦云“痰挟淤血成窠囊，作痞，脉沉涩日久不愈……宜从 血郁治……”证实病机与痰浊、淤血有关。

      多数医家认为病因多由表邪入里，饮食不节，情志不畅，脾胃亏虚，痰浊内壅而至，病位肝、脾、胃等。病机多属脾胃运化失常，气机升降失司。治法多选用消导和中、辛开苦降，疏肝理气等。经方半夏泻心汤，生姜泻心汤，甘草泻心汤，柴胡疏肝散，枳实消痞丸、中满分消汤等验方仍在指导临床。

      近代研究取得新进展。邓铁涛 [6]认为微观胃阴亏损，络脉瘀阻，濡养失司，致胃腺体萎缩。王爱云等[7]认为基本病机是脾胃虚弱，血瘀、气滞、湿热兼夹，血瘀为病情转化的关键因素。微观实验研究 [8]血瘀贯穿此病全过程。脾胃虚弱、脾胃湿热、肝胃不和、胃阴不足、胃络瘀血为[9] 最常见证型。而[10]益气健脾、疏肝理气、滋阴养胃、清热化湿、温中健脾、活血化瘀、温阳补肾等法比较常用，而以前两者居多。

      临证单一证型比较少见，多为复合证型，故须详辩虚实、寒热、血瘀、浊毒。初期攻邪治标。久病正虚邪实，治宜扶正驱邪相兼。正如《杂病源流犀烛》“虚则补其气，实则消食、豁痰、除湿、清热、消导，但不可用峻剂”的论述比较切合实际，值得临床参考。

      另外常可遇到应用铋剂或质子泵抑制剂( PPI) +两种抗生素等疗法并配胃黏膜保护剂、抑酸剂、促动力等药长期应用，而疗效欠佳，缠绵难愈，HP仍（+）。宜每证型酌情重用活血化瘀，清热解毒药[10]，如三七、丹参、三棱、莪术、黄连、仙鹤草、蒲公英、半枝莲、白花蛇舌草等中药，可提高抑菌、杀菌及阻断或逆转部分肠上皮化生和异型增生疗效。但中病即止，谨防矫枉太过而伤中气。后期夔理脾肾，调达情志，节制饮食，扶正去邪，以防再发。

      兹举一例，以飨读者。李某，男50岁，因“胃胀、胃痛三年加重一周”而就诊。患者诉三年前饱食后诱发胃胀、胃痛，去新疆军区总医院做电子胃镜示“慢性萎缩性胃炎伴肠化”HP(-)，诊断慢性萎缩性胃炎伴肠化。予以“胃复安”，“雷尼替丁枸橼酸铋”，“奥美拉唑”等药口服，时轻时重，此次发病一周前饮酒诱发加重，再致新疆军区总医院做电子胃镜示“慢性萎缩性胃炎伴重度肠化”HP(-)，口服上述药物效果不显而就诊。症见：面色萎黄，胃胀，隐痛不适，纳差，嗳气，寐安，小便调，大便溏稀，舌暗红，边有齿痕，苔薄欠津，脉细。西医诊断：慢性萎缩性胃炎。中医诊断：胃脘痛。属脾胃气阴两虚，血瘀浊毒。予以健脾益气，益胃养阴，化瘀解毒剂。太子参15g、茯苓15g、炒苡仁25g、炙甘草6g、沙参12g、麦冬12g、神曲15g、元胡9g、佛手9g、陈皮6g、鬼箭羽20g、沙棘果10 g、半枝莲12 g。6剂水煎服，日1剂。复诊：服药后病情好转，胃胀，隐痛不适症有减，纳食增，仍嗳气，大便溏薄。上方加旋复花9g，加强降逆和胃。8剂水煎服，日1剂。三诊：胃胀，隐痛不适，嗳气症消，纳食可，大便成形，日行一次。治守原方8剂巩固疗效。后随证更方三月，复查电子胃镜示“慢性浅表性胃炎”。