支气管扩张是肺系病症主要疾病之一， 因本病常见咯黄脓痰及咯血，故大多数医家强调本病病机为“火”“热”“燥”，治疗多用清化痰热、清热凉血止血等法。

　　洪广祥教授认为，本病的“火”“热”“燥”的证候表现绝非其本质，而是标证和兼证。并提出“治肺不远温”的学术观点，于临床取得显著疗效。

　　洪广祥教授，提出的“治肺不远温”思想在支气管扩张治疗中的应用，供临床中医师参考。

　　理论概述

　　基于长期的临床实践和观察，洪广祥教授认为， 气阳虚弱是慢性肺系病症的主要内因，痰瘀伏肺是最主要的病理产物，而外感风寒则是慢性肺系病症反复发作最常见的诱因。

　　《素问·至真要大论》提出“寒者热之”“损者温之”的治则。

　　《素问·阴阳应象大论》曰：“形不足者，温之以气。”

　　《素问·调经论》云：“血气者，喜温而恶寒，寒则涩不能流，温则消而去之。”

　　《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》谓：“病痰饮者，当以温药和之。”

　　根据慢性肺系病症的上述发病特点，并遵从《内经》《伤寒杂病论》对寒病、虚损、血瘀证及痰饮病的治疗大法，洪教授提出“治肺不远温”的学术观点， 并指出温法是临床治疗慢性肺系病症的常用治法。

　　他在长期的临床观察中发现， 慢性咳喘病患者对温肺散寒、益气温阳药具有良好的耐受力，较少出现化热化燥的不良反应。

　　即使在治疗热哮、热喘的过程中，洪教授也遵循“治肺不远温”的治则，温清并用，常收到显著疗效。

　　慢性肺系病症的不同阶段常表现出不同的主证及兼夹证，故临床亦常将温法与其他治法配合应用。

　　如温散法或温宣法(温法与汗法同用)、温补法(温法与补法合用)、温通法(温法与化瘀法同用)、温化法(温法与祛痰法同用)、温清并用(温法与清法同用)等。

　　“治肺不远温”在支气管扩张治疗中的应用

　　支气管扩张是指近端中等大小的支气管由于管壁的肌肉和弹性成分的破坏导致其异常扩张，这种扩张通常伴有慢性细菌感染，是呼吸系统常见病、多发病之一，

　　主要临床表现为慢性咳嗽、咳大量脓痰和(或)反复咯血，以及肺部固定而持久的局限性粗湿性罗音。

　　本病属于中医学“咳嗽”“肺痈”“血证(咯血)”等范畴。

　　病情经久不愈，病至后期，往往变证蜂起，可伴见胸部憋满、喘促等症，又当参照“喘证”“肺胀”等论治。

　　01

　　治病求本，本于温补

　　1.1、甘温补脾为治本大法

　　因本病常见咯黄脓痰及咯血，故大多数医家强调本病病机为“火”“热”“燥”，治疗多用清化痰热、清热凉血止血等法。

　　但洪教授认为，本病的“火”“热”“燥”的证候表现绝非其本质，而是标证和兼证，因此其治疗亦不能仅用清法；

　　本病总属本虚标实，本虚以气阳虚弱为主，标实以痰、瘀、热为主。

　　洪教授认为， 本病的治疗关键在于缓解期和本虚，而本虚的治疗关键在治脾，并提出“见肺之病，当先治脾”的观点。

　　其理由有五：

　　其一，脾胃主运化，为气血生化之源、后天之本，在疾病发展及预后中具有极其重要的作用。

　　其次，肺与脾胃在生理上关系密切，在病理上也相互影响，肺病易致脾虚，正如李东垣所言：“肺金受邪，由脾胃虚弱不能生肺，乃所生受病也。”

　　如支气管扩张患者常伴见纳差、乏力、脘腹作胀、饮食油腻则痰量增加、大便溏软等症状。

　　其三，治肺重在脾胃，乃求本溯源之法。

　　痰多为支气管扩张的主要表现，而排痰不畅等可导致反复感染引起急性加重，故治痰当先治脾，以杜绝生痰之源。

　　李士材也认为肺病多由脾胃生，故提出“治痰不理脾胃非其治”的观点。

　　其四，支气管扩张属于“肺痈”。痈疽从皮肉而生，与气血关系十分密切，由气机壅滞、血液运行不畅而成，因此痈病治脾亦十分重要。

　　其五，气阳虚弱为本虚之关键，《理虚元鉴》谓：“凡阳虚为本者，其治之有统，统于脾也。”故气阳虚弱证的治疗亦应治脾。

　　遵“治脾当宜温”及“甘味入脾”的原则， 洪教授治脾以甘温补脾为具体治法，临证首选补中益气汤。

　　认为本方不仅可用于肺脾气虚之各种病证，而且具有补益宗气的作用。

　　临床常用药物和剂量为：生黄芪30g，西党参30g，太子参30g，漂白术10g，炙甘草10g，全当归10g，升麻10g，北柴胡10g，广陈皮10g，生黄芪作为益气健脾要药，宜生用，用量一般以30g为宜。本品除具有补气固表作用外，还为治痈要药。

　　本方可用于本病治疗的全程，但须注意以下几点。

　　其一，当痰热征象突出，或心肝火旺征象明显时，应先治其标实，待病情稳定时方可考虑应用本方。

　　其二，据初步统计，本病约63%缓解期患者存在痰浊壅肺征象，见痰多难出、胸闷不舒、苔腻、脉滑等证候，故通常需与祛痰药同用，以补虚泻实、标本同治。

　　其三，如兼有舌质暗、唇紫等瘀血征象时，须配合活血行瘀法治疗。

　　其四，气阳虚弱征象突出者，呈现气短难续、自汗易感、背冷怯寒、咳嗽痰多、日咯痰量数十口、舌质暗淡、脉虚弦滑等证候，

　　治宜益气温阳以杜绝生痰之源，洪教授常合用益气护卫汤(经验方)或芪附汤(《魏氏家藏方》)。

　　其五，气阴两虚者，常配合益气养阴方麦门冬汤：麦门冬30～50g，西党参30g，太子参30g，法半夏10g，粳米15g，大枣6枚，炙甘草10g。

　　其中党参可改为北沙参，以养肺阴；

　　粳米可改为淮小麦30g，合大枣、甘草即为甘麦大枣汤，对于肝气急、逆而犯肺者尤为适宜。

　　其六，本病缓解期的郁热征象仍十分常见，约有74.7%的患者可见痰黄、口干、舌红、苔黄等表现，通常多需加用清热化痰之品，因肺与大肠相表里，洪教授 常加入生大黄、瓜蒌仁、桃仁等以通腑泄热、涤痰。

　　其七，虚不受补者或甘温助热者，如服药后出现头昏、腹胀、口干甚或咯血等症，可改用参苓白术散。

　　该方虽无补中益气汤升阳举陷之功，但能使“虚得复，湿得化，气得顺，滞得去”，药性平和而缓缓建功，洪教授谓其有平补肺脾之功。

　　因湿、痰同源，方中茯苓、陈皮、薏苡仁、桔梗等具有清化湿痰之功用，故本方实有补泻同用之妙，尤其适用于支气管扩张。

　　洪教授临证常用药物和剂量为：西党参30g，云茯苓15g，白术10g，炙甘草6g，炒扁豆10g，陈皮10g，怀山药20g，白蔻仁(打碎，后下)6g，薏苡仁20g，桔梗20g

　　此外，临证用药之时，导师十分注意保护患者的胃气，忌用滋腻碍胃之品。

　　1.2重卫气，创制益气护卫汤

　　虽然卫气的作用早在《内经》中就有详细的论述，但在本病治疗中却常未得到重视。

　　洪教授指出，支气管扩张患者防御外邪的能力较差，病情常反复发作，这亦涉及卫气与肺、脾、肾的关系。

　　卫气根于下焦，养于中焦，宣于上焦。

　　尽管卫气与肺气、脾胃之气、肾气密切相关，但肺气、脾气、肾气并不能涵盖卫气的防御、温煦和调节作用， 只有将卫气与肺、脾、肾联系起来，才能更准确地描述卫气的功能。

　　卫气功能的实质是人体对内外环境适应性调节的能力，卫阳(气)是机体抗感染、拮抗变应性炎症的第一道防线，亦是防止支气管扩张发作的重要屏障。

　　在此理论指导下，洪教授自拟了经验方 益气护卫汤。

　　该方由生黄芪30g、防风10～15g、白术10～15g、桂枝10g、白芍10g、大枣6枚、生姜3片、炙甘草6g、仙茅10g、淫羊藿10～15g等组成，诸药共奏温阳益气、调和营卫、振奋真元之功效。

　　若阳虚明显者，可将仙茅、淫羊藿易为补骨脂10～15g、葫芦巴10～15g，名为温阳护卫汤。

　　本方适用于卫阳(气)虚弱型支气管扩张症，患者常见形寒肢冷、自汗畏风、不耐风寒、易伤风感冒等表现。

　　1.3益气温阳用芪附

　　洪教授治疗支气管扩张缓解期 不仅重视顾护卫阳，也重视温养元阳。

　　随着病情的发展和加重，本病可由宗气亏虚逐步演变为全身阳气虚衰，即真元虚衰。

　　阳气虚衰，尤其是脾肾阳虚的出现，常标志着整个机体功能的衰退。

　　此时患者的突出表现为体力下降明显、免疫调节能力低下、感染愈加频繁等，最终诸多变证蜂起，脏腑功能衰竭。

　　临床观察表明，支气管扩张患者不仅存在着呼吸系统的局部改变，而且常显现整体机能的减退。

　　洪教授指出，这种整体的机能减退，甚至衰竭，最终可导致肺、脾、肾、心等脏器的虚损，即西医学的心肺功能衰竭。

　　此类患者常见畏寒肢冷、背冷、喜温喜暖、面色无华、倦怠乏力、精神委靡、大便溏泄、小便清长、呼吸怯弱、嗜睡、脉微欲绝、舌淡苔白等证候。

　　正气不足，不仅使病程迁延、病情反复，而且也是影响治疗药物(包括抗生素)能否充分发挥作用的重要内因。

　　针对此类真元虚衰者，洪教授喜用芪附汤(生黄芪30g、熟附子10～15g)。

　　02

　　涤痰祛瘀，重在温化

　　2.1崇尚仲景，治痰重在温化

　　无论处于缓解期，抑或急性期，痰浊壅肺均为本病常见证候，又因其极易热化而引起疾病急性加重，出现咳嗽频繁、黄痰增多、反复咯血等症，且本病为经年宿疾，痰湿深伏不去，久郁必化热。因此，痰是本病诸证中的主要矛盾。

　　对支气管扩张中痰的脉诊，洪教授颇有心得。

　　通过对大量临床病例进行观察，洪教授发现 支气管扩张患者多呈现右寸脉细滑、右关脉弦滑。

　　右寸候肺，脉细可知其素体气阳虚弱，脉滑提示痰饮伏肺；

　　右关候脾胃，其脉弦滑提示脾虚痰盛。

　　脾虚生痰，其痰多为湿痰，色白而黏。

　　支气管扩张缓解期患者的痰液多以白痰为主，或黄白相兼，急性加重(合并感染)时则出现黄脓痰增多。

　　但通过仔细观察可发现， 其先排出者常为黄痰，后排出者为白痰，提示支气管黏液腺分泌物增多形成白痰，但因支气管阻塞，痰质黏稠、排出不畅，郁而化热，故致生黄痰。

　　因此，洪教授认为黄痰仍属湿痰，而湿痰为阴邪，由脾气虚或气阳虚所致。

　　在本病的临床治疗中，西医以积极抗感染作为主要措施，中医以祛痰、化痰为法，力图减少和控制痰量，但均效果欠佳。

　　因此， 洪教授认为湿痰的治疗仍应遵张仲景“病痰饮者，当以温药和之”的治则，强调温化痰饮，首选苓桂术甘汤，重用茯苓。

　　本方主要药物的常用剂量为：云茯苓30g，桂枝10g，白术10g，炙甘草6g，临证时，洪教授还十分重视保持患者呼吸道的通畅。

　　如支气管扩张患者出现痰量骤然减少、痰难咯出、胸闷气憋加重等表现，则提示可能存在痰浊壅塞气道。

　　此时极易出现郁而化热，若不立即涤痰、豁痰，疏畅气道，则短时间内可诱发支气管扩张急性加重。

　　因痰浊稠厚，壅塞气道，易成老痰、顽痰、积痰，故非常法所能取效，必涤之、消之。

　　洪教授常选用千缗汤、桔梗汤、礞石滚痰丸，或经验方蠲哮汤(葶苈子、青皮、陈皮、牡荆子、鬼箭羽、槟榔、生大黄、生姜)等治疗。

　　2.2活血行瘀，用药宜温

　　支气管扩张患者常常兼夹瘀象，如咯血色暗红或有紫暗血块、面色晦暗、唇暗、胸隐痛、舌质紫暗或有瘀斑点、脉细涩等，

　　但许多医家常因见咯血而避用活血化瘀药。

　　洪教授则认为 应当在处方中加用活血化瘀之品，尤其在缓解期，未出血或少量出血时，可以化瘀生新，改善局部循环，既有利于改善病情，同时又可减少出血。

　　其关键在于选择时机，合理用药。

　　洪教授告诫，选方用药宜温不宜凉，常在各型用药中加入田三七粉(冲服)3g、茜草根15g、花蕊石20g、炒蒲黄(布包)15g、白及30g等具有活血、止血双向调节作用的药物。

　　其中白及具有收敛止血、消肿生肌功效，为治疗血证、疮疡之圣药，《本草备要》谓其能“补肺，逐瘀生新，肺损者能复生之”。

　　03

　　缓急防变，宜早宣散

　　通常认为，外感六淫、饮食不节、情志失常等均可诱发支气管扩张。

　　据我们的临床资料，本病由外感六淫诱发者占2/3(65.92%)，为首要诱因，其中外感风寒则是最常见诱因，占外感六淫的70.0%。

　　提示本病的发作与患者气阳虚衰的内在因素关系密切，也与寒邪伤人途径多端有关。

　　如冰啤酒、饮料的大量饮用，易中伤脾阳；

　　长时间处于低温空调环境，易损伤肺卫之阳；

　　着装露脐裸背，则外寒易入任脉、督脉，伤耗元阳。

　　但本病急性发作时，不少患者却并未出现头痛、鼻塞、身痛等外感症状，而仅有咳嗽、咯黄痰，或咯血、气促等症状加重。

　　洪教授认为，这是由于患者气阳虚弱，卫外之气不固，风寒直中手太阴肺之故；

　　在辨证时，可将右寸脉浮作为判定外感寒邪的依据之一。

　　风寒外感证的治疗关键在于温宣、温散。

　　通过温散，可以迅速解除标证，同时使郁热(寒包火)得以透泄，从而可阻断病情进一步发展。

　　洪教授临证常选用经验方温肺煎治疗，其基本方药为：生麻黄10g，细辛3g，法半夏10g，紫菀10g，款冬花10g，生姜3片，矮地茶20g，天浆壳15g。

　　风寒束肺证候较重者，可合用或改用小青龙汤加减；

　　外有表寒，又见阳虚内寒者，可合用益气护卫汤，或芪附汤；

　　如白痰多，可合用苓桂术甘汤；

　　如痰出不利、气道壅塞，酌加桔梗汤、千缗汤、蠲哮汤等；

　　如发热，则不问寒热，均可加小柴胡汤(其中北柴胡常用15～30g)以退热。

　　寒郁化热是本病的特征性病理变化，故洪教授喜加麻杏石甘汤，或改用厚朴麻黄汤以清泄郁热。

　　依据邪热的程度，还可适当选用黄芩10g、白毛夏枯草15～20g、金荞麦根15～30g、败酱草10～15g等泄热之品。

　　洪教授认为， 支气管扩张急性期使用温散法机会颇多，也宜早用，否则外寒积久不散，易从体表而渐入里，直至深伏肺脏；

　　切忌寒凉敛镇之品，以免邪遏肺气，致久病不愈。

　　04

　　郁而化热，温清并用

　　虽然洪教授强调“治肺不远温”，但并非刻板地使用温法，而是在坚持辨证论治的原则下灵活使用。

　　本病患者痰壅气道，极易郁而化热，且风寒外侵，常有寒郁化热之变，约有71.11%的患者存在不同程度的化热征象；

　　患者长期忧思不解，易致心肝火旺；

　　嗜肥腻厚味及烟酒，日久亦可化热生火。

　　因此缓解期、急性期的支气管扩张患者均不同程度地存在郁热征象。

　　临证时， 洪教授十分注意温清并用，且注意温散与泄热药物之比例，依据寒热的不同程度进行调整。

　　在缓解期时，洪教授处方中通常温性药物占七八分，而泄热之品仅需一二分。

　　洪教授常在甘温补脾法、益气温阳法、温化痰瘀法等基础上酌加黄芩10g、白毛夏枯草15～30g、金荞麦根15～30g、败酱草10～15g等清热之品一二味。

　　在急性加重期，由于外感寒邪是最为常见的诱因，故洪教授十分强调温散法的重要作用，存在寒郁化热时，加用泄热之品也仅一二分。

　　在众多寒凉清热之品中，洪教授 最喜用生石膏。

　　该药虽属寒凉药，但与其他苦寒清热药不同，其味辛甘性寒，辛能散，甘能养，寒能清，为清解肺胃气分实热之要药，邪在卫分时亦不忌用。

　　咯血是支气管扩张的最常见症状之一，多标志着病情加重。

　　从临床观察可知，其病因多与火盛有关，即与肝火犯肺、心火炽盛、痰热壅肺等关系密切。

　　痰热壅肺证也是支气管扩张急性加重期的常见证型，此时患者临床可见咯大量黄黏稠痰、咯吐不爽、胸闷气憋、口干口苦、咯血及舌红苔黄腻、脉弦滑数等表现。

　　依据《素问·玉机真藏论》中“热者寒之”“急者缓之”等治则，咯血及痰热者皆宜清，不得用温药，否则可能使病情恶化。

　　医案例举

　　杨某，女，35岁。　　

　　初诊日期：2009年4月13日。　　

　　患者于3岁患肺炎后经常咳嗽，常遇寒而发作，但少有咯血，曾在当地医院经CT检查确诊为双下肺支气管扩张。

　　近3年来病情加重，急性加重次数明显增多，常需静脉使用抗生素治疗，平均每年4次，就诊前1周亦曾经抗生素治疗。

　　刻下症见：

　　咳嗽痰多，痰白黄相兼、质黏稠，每日30余口；

　　口干，纳差，胸闷气短，神疲乏力；

　　大便稀溏，每日1～2次；

　　舌质暗红而嫩、苔白腻偏厚稍黄，右寸脉细弦滑、右关脉弦滑。

　　证属：本虚标实，以肺脾气虚、宗气不足为本，痰浊阻肺为标，且有郁而化热之象；

　　治以甘温补脾、涤痰清热、祛瘀消痈为法，方用补中益气汤合芪附汤、薏苡附子败酱散、大黄牡丹皮汤出入。

　　生黄芪30g，西党参30g，白术15g，炙甘草6g，北柴胡10g，升麻10g，陈皮10g，当归10g，熟附子10g，败酱草l5g，薏苡仁20g，冬瓜仁30g，牡丹皮10g，制大黄10g，桔梗30g，金荞麦根15g，筋骨草20g，7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

　　二诊(4月20日)：

　　痰量略有减少，纳食增。

　　上方加桂枝10g、白茯苓30g以温化痰饮，再进7剂。

　　三诊(4月27日)：

　　痰量已减少过半，每日10余口，黄痰减少；饮食续增，大便成形，每日1次；

　　厚苔已少三分之二。原方继服。

　　四诊(5月25日)：

　　病情明显好转，咳嗽少，每天咯白黏痰数口；气短及神疲乏力大为减轻。

　　3天前因受凉而病情有所反复，咳嗽增加，咯白黏痰夹少量黄痰，每日20余口；

　　口干，咽痒，畏寒；

　　舌质红暗、苔白腻，右寸脉浮。

　　证属寒邪犯肺、略有化热，治以宣肺散寒、化痰止咳为主，兼清郁热，方用温肺煎合麻杏石甘汤加减。

　　处方：生麻黄10g，细辛3g，法半夏10g，生姜3片，款冬花10g，紫菀10g，天浆壳15g，矮地茶20g，苦杏仁10g，生甘草10g，生石膏30g，桔梗20g，薏苡仁20g。

　　五诊(6月2日)：

　　咳嗽减轻，咯白黏痰，每日10余口；

　　无口干苦，纳食可；

　　舌质暗红、苔白腻微黄，脉细弦滑。

　　外邪已除，改用甘温补脾、祛痰化瘀法治本，方用补中益气汤合薏苡附子败酱散、桂枝茯苓丸出入。

　　处方：生黄芪30g，西党参30g，白术10g，炙甘草6g，北柴胡10g，升麻10g，陈皮10g，当归10g，熟附子10g，败酱草15g，薏苡仁20g，桂枝6g，牡丹皮10g，云茯苓15g，赤芍10g，桃仁10g，金荞麦根15g。

　　六诊(9月7日)：

　　自诉服五诊方后效果明显，坚持服用1个月，诊时因病情稳定而停服中药已3周。

　　自中药治疗以来，患者胸闷气短消除，痰量减至每日数口，以白稀痰为主，体力明显改善，抵御外邪能力增强， 期间病情反复1次，但未静脉使用抗生素治疗。

　　按语

　　肺脾气虚、宗气不足、痰瘀伏肺、易于化热是支气管扩张缓解期最常见的病机特点，洪教授以具有补中益气作用的补中益气汤为主进行辨治，以扶正祛邪；

　　同时兼治痰瘀，并依据郁热的不同程度灵活酌加清泄郁热之品。

　　二诊时，洪教授适时加用苓桂术甘汤以增强温化痰饮之力，

　　五诊加用桂枝茯苓丸以增化瘀之功。

　　四诊由外感诱发疾病复发时，洪教授及时改用温散法而使病情得以迅速缓解，达到了缩短病程、减少变证之目的。

　　尽管始终加用败酱草、金荞麦根、筋骨草、生石膏等清热之品，但本病例治疗总以温法为主。