 1 病案报告 某男，49岁，因“乏力、纳差半年，反复解黑便2+月”入院。既往史：既往体健。患者近半年来乏力、纳差，近2月反复解黑便，多次就诊于当地医院，症状无明显改善，患者未重视。2+周来患者腹部疼痛不适，呈持续性胀刺痛，且现不能行走。遂就诊于贵州某大医院”，查体：T36.7℃、P103次/分、R20次/分、BP133/96mmHg，神清合作，无贫血貌，全身浅表淋巴结未扪及肿大，全身皮肤、粘膜无黄染、出血点，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，心界不大，心率103次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，腹部无压痛、反跳痛，无肌紧张，肝肋下可扣及，脾肋下未扪及，莫非氏征阴性，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，双踝、双足疼痛，活动受限，双下肢无水肿。辅助检查：肝功能全套：载脂蛋白A2.11 g/L，总胆红素86.20umol/L，直接胆红素 67.80umol/L，谷丙转氨酶80.00U/L，谷草转氨酶386.90U/L，γ谷氨酰胺基转移酶3769.00U/L。Fer+CA155+CA199+CEA+CA125+AFP：癌胚抗原7.54ng/ml，铁蛋白 >2000ng/mL，糖基抗CA125 113.80KU/L，糖基抗原CA199 81.68KU/L。上腹部增强CT：1.胰腺头部病变：考虑Ca可能性大，请结合临床进一步检查；2.肝大，脂肪肝；3.腹主动脉钙化；胸腰椎退变。考虑诊断：胰头占位：胰头Ca? 因患者自身原因，拒绝进一步检查，改寻求中医治疗。 6月8日就诊于我院中医专家门诊，中医诊断：内科癌病；西医诊断；胰头占位；胰头癌待排。 一诊：查暗黄青黑，脉细数，纳呆，辨证暗黄青黑，体虚。脉沉迟细数，沉脉病位深入脏腑，迟脉气血双虚，数脉主疼痛。 治疗思路是清胰腺热毒而行气止痛；开胃健脾，大气来复助脾土生化之源扶正祛邪；痈肿必行气活血除痰；癌症借鉴上海名老中医治癌名方中治癌专药：立方：大黄牡丹皮汤合桃红四物汤加癌症专药藤梨根、石上柏合方治疗。 茯苓30g、当归15g、白芍30g、藤藜根30g、石上柏30g、红参30g、重楼15g、生军15g（后下）、芒硝15g（冲）、丹皮15g、紫草15g、桃仁12g、红花10g、甲珠6g、白芥子10g、炒麦芽60g、建曲15g、鸡内金30g、山药30g、鸡矢藤60g，7剂，每剂水煎450ml，每天1剂，分三次。 7月13日二诊：患者复查转氨酶降低，睡眠好转，仍有腹痛，一疗程后明显好转，立方茵陈蒿汤合柴胡舒肝散加大承气汤加减化裁。治疗思路为舒肝理气；芳香化浊，让浊毒从大汤管排出；续用癌症专药藤藜根合白花蛇舌草。拟方如下： 柴胡10g、香附15g、郁金20g、玄胡15g、半边莲30g、半枝莲30g、木香10g、降香10g、茵陈45g、厚朴15g、枳实15g、西洋参30g、乌贼骨30g、浙贝母30g、鸡矢藤50g、藿香15g、佩兰10g、芒硝10g（另包）、大黄10g（后下）、白花蛇舌草30g，7剂，每剂水煎450ml，每天一剂，分三次。 7月20日三诊，转氨酶继续降低，腹痛较前改善，前方有效，效不更方，故予二诊复方继续口服。 8月12日四诊，患者述身痛明显改善，复查糖基抗CA125 31KU/mL，糖基抗原CA199 32KU/mL。大气来复，正气逐渐好转，改为专攻癌症二号方主之：效访李可老先生攻癌二号方海藻、甘草一反一激抗癌的创新经验，止痉散全虫、蜈蚣收剔经络化死血；茯苓桂枝丸之意软坚破结；大剂附片、白术、高丽参扶阳补土生金；共凑抗癌功效，故予拟方如下：制附片100g、茵陈蒿90g、白术90g、高丽参30g、败酱草120g、苡仁45g、木鳖子45g、海藻50g、甘草50g、止痉散入煎5g、4g、生南星30g、茯苓45g、泽泻30g、车前子10g、生姜45g，7剂，每剂水煎450ml，每天一剂，分三次。 9月5日五诊：患者于8月29日在贵州省人民医院复查上腹部增强CT提示：1.肝S4肝脏包膜下及胰头区小片状稍低密度影，建议MRI平扫及增强扫描。2.肝S4、5小囊肿。3.胰头小钙化灶。4.腹腔干与肠系膜上动脉共干。未见明显胰腺占位。故再次调整治疗方案，拟方如下： 制附片100g、茵陈蒿90g、白术90g、高丽参30g、败酱草120g、苡仁45g、木鳖子45g、海藻50g、甘草50g、止痉散入煎5g、4g、生南星30g、茯苓30g、泽泻30g、车前子10g、生姜45g、麻黄15g、桂枝30g、葛根80g，十剂，每剂水煎450ml，每天一剂，分三次。 2 讨论 胰腺癌的病因至今未明，可能是与多种因素有关。分子生物学研究显示，癌基因激活与抑癌基因失活以及DNA修复基因的异常在胰腺癌发生过程中发挥作用，重要基因发生突变率p16为95%、K-ras为90%、p53为75%、DPC4为55%，有证据显示K-ras突变可能为胰腺癌发生的早期事件；还有一些数据表明该疾病与遗传有关，如一级亲属有胰腺癌病史者，得病的几率会更高；还有一些就是并非是真正的癌，只是腺导管上皮的不典型增生，这属于癌前病变。胰腺癌分型：根据发病部位分型：胰头癌，在胰腺癌中较常见，占所有类型胰腺癌中的60%。胰尾癌，占20%。弥漫性癌，约占10%。根据组织学分型导管细胞腺癌，占胰腺癌的90%以上，多数为高分化腺癌。胰腺细胞癌，占少数。其他癌，如腺样鳞状细胞癌、黏液性囊腺癌、胰母细胞癌及胰岛细胞癌等。其他类型的外分泌胰腺癌腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌、巨细胞未分化癌等。胰腺癌起病隐匿，常无症状，相对来说胰头癌比胰体尾癌出现症状更早，即使晚期出现的症状也常为非特异性的，需与胃肠、肝胆疾病鉴别，临床表现主要与肿瘤侵犯或压迫毗邻器官有关。以腹痛、黄疸、体重减轻为典型症状。早期症状：早期无明显体征，可有消瘦、黄疸和上腹压痛。当扪及无压痛肿大胆囊时为胆总管渐进阻塞征，是诊断胰腺癌的重要体征。胆汁淤积、肝转移癌可致肝大，胰腺癌压迫脾静脉可致脾大。晚期症状：晚期有腹部包块、腹水和远处转移征象等。其他症状：消化道症状、胰源性糖尿病、血管症状、精神症状、胆道症状、并发症：出血、胰瘘。 中医对癌症的认识由来已久，早在殷墟时期的甲骨文中就有“癌”这一病名的记载。现存最早的医书《黄帝内经》，按照癌瘤发生的不同部位将其分为“筋癌、肠癌、骨癌”等。《周礼》一书记载了“疡知”专科，“掌管肿疡、溃疡、金疡、折疡”等病，根据资料分析：其中的“肿疡”主要包括皮肤癌、口腔癌、乳腺癌、阴茎癌、甲状腺癌和淋巴肉瘤等体表性实体癌瘤。直到今天，受中国文化影响较大的日本、朝鲜、越南等，还称癌瘤为“肿疡”。元代的朱震亨在他的《丹溪心法》一书中首次对癌症的病因及症候进行详细描述。到了明朝，医学界已经开始用“癌”字，统称恶性肿瘤。扶正祛邪是癌症治疗的根本。中医学认为癌症发生的原因主要是由于机体的正气不足，以致邪毒留聚，因此，扶正祛邪是癌症治疗的根本法则，应贯穿癌症治疗的始终，并且扶与祛邪相辅相成、辩证统一，扶正可以平衡阴阳、调和五脏、补益气血、增强机体免疫力，有助于提高祛邪能力，祛邪又可以解毒散结、活血化瘀，有利于机体正气的恢复。临床用药上，一方面可以选用能够扶助正气、培植本元、治疗虚损不足的中药，用以调整机体的阴阳失衡、气血不足和脏腑经络功能紊乱等，通过增加巨噬细胞的活性，促进干扰素的产生等提高免疫系统的功能，增强机体的抗病能力并及时有效识别并杀伤突变形成的癌细胞，抑制癌瘤的生长。另一方面，还可以选取一些对癌细胞有明显杀伤作用、能够增加白细胞的吞噬能力和淋巴转化的中药来祛邪。 3 总结 胰头癌，全身暗黄，痒甚，溲如浓茶，喜食酸咸，瘦惫甚。阴寒凝聚，阳衰欲脱，毒滞血分，以茵陈术附汤退阴黄，大黄附子汤通腑，五苓散排尿利湿；真武汤扶降敛肝；金钱草利湿退黄；木鳖子、海藻甘草汤、止痉散攻癌消瘤。 参考文献： [1] 葛均波,徐永健,王辰.内科学(第9版)[M].北京:人民卫生出版社,2018.439-440. [2] 王诗恒,刘剑锋,秦培洁.刘剑锋教授治疗晚期胰腺癌思路及医案简述[J/OL].海南医学院学报:1-9[2020-09-05]. [3] 徐振晔,常见肿瘤的中医预防和护养[J].复旦大学出版社.2013.(10).90. |
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