多囊卵巢综合征(PCOS)是以稀发排卵或不排卵、高雄激素血症或高雄激素症状、胰岛素抵抗、多囊卵巢为特征的内分泌失调的症候群、也是造成女性不孕的常见原因。

　　本病患者，初潮后月经多在正常范围，其发病多在20～40岁。由于排卵功能异常可导致月经后期、月经过少。部分呈无排卵型功能失调性子宫出血、闭经、婚后不能生育。有1/3左右的病人呈有排卵型月经。

　　多囊卵巢综合征的病人中约1/2伴有多毛征，以上唇、下颌、乳晕周边、腹中线、股根及肛周为著；1/3～1/2的病人呈现肥胖。患者多以月经不调、闭经和不孕就诊。

　　多囊卵巢综合征根据其临床表现，属于中医妇科学之“月经后期”“月经过少”“闭经”“崩漏”“不孕症”等范畴。如果卵巢增大较著者，类似中医妇科学之“癥瘕”。

　　中医妇科学认为，其发病以肾气亏损为主，根据其临床表现可分为肝肾亏虚、肾虚痰阻、肾虚血瘀。

　　辨证施治

　　一、肝肾亏虚证

　　1.临床症状：月经延后，经量少，经色淡，经质偏稀，乃至闭经，部分人月经规律，或2～3个月一行，或崩中与漏下交替，婚久不孕。头晕耳鸣，腰膝酸软，夜尿多，性欲淡漠，或多毛，形体肥胖，舌质嫩、淡，多裂纹，脉弦细。多因禀赋薄弱，肾气不足，肝血虚少，或早婚早育，房劳过度以致肾精亏损，肝血耗伤，精血匮乏，冲任不足而致月经不调、闭经、不孕等。

　　2.治疗方法：滋补肝肾，养血调经。

　　3.方药：左归丸(《景岳全书》)加减：熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、鹿角胶、菟丝子、当归、怀牛膝、淫羊藿、党参、花椒。

　　4.方义分析：方中熟地黄、山茱萸、鹿角胶、当归、枸杞子滋阴养血、调经助孕；淫羊藿、菟丝子、山药、花椒温肾扶阳，取阳生阴长之意；党参健脾益气以资气血生化之源；怀牛膝补肝肾，引药归经。

　　若带下甚少或子宫发育不良者，为肾阴亏虚之甚，酌加紫河车以大补元阴元阳；若夜尿频多，腰臀及下肢凉，恶寒喜暖者，属肾阳虚，酌加黑附子、肉桂以补肾温阳；若大便秘结者，加肉苁蓉、全瓜篓以温润通便；若便溏者加炒白术、肉豆蔻以健脾止泻；若形体肥胖者加半夏、贝母、陈皮、茯苓、山慈菇以化痰祛湿；兼经前乳房、胸胁胀痛，心烦易怒者，酌加柴胡、白芍、玫瑰花以疏肝理气；若崩漏不止者，治疗参见崩漏。

　　二、肾虚痰阻证

　　1.临床症状：月经不规律，经量少或经闭不行，婚久不孕，头晕头重，体倦乏力，形体肥胖，上唇及下颌毛密，乳晕周边、腹中线及股根、肛周多长毛，痰多，带下粘稠，大便不实，苔白腻，脉细滑或濡。

　　肾精不足，不能化血，血海空虚，冲任不调，肾气虚怯，气化不利，肾虚不能温煦于脾，脾失健运，水湿内停，湿聚成痰，痰湿阻滞，胞脉不通，以致经水不行、肥胖、不孕等。

　　2.治法：补肾健脾，化痰生血。

　　3.方药：苍附导痰汤(《叶天士女科诊治秘方》)加减：苍术、茯苓、半夏、陈皮、醋制香附、胆南星、炒枳壳、淫羊藿、山药、当归、炒白术。

　　4.方义分析：方中淫羊藿、山药补肾以温运脾阳，炒白术、苍术健脾化湿，以制生痰不生血之苦，茯苓、半夏、陈皮、胆南星健脾化痰，当归养血调经，香附、枳壳理气调经。

　　若月经延后2～3个月一行，或闭经者。酌加丹参、枸杞子、黄精、淫羊藿、益母草、锁阳以补肾养血调经；若面部痤疮频发者，加山慈菇、连翘以清热散结；若带下甚少，虽形休肥胖，痰白黏腻，多因脾肾两虚，水谷之精微生痰而不化生阴血，故香附宜慎用，以防香附之燥损伤阴血，当加枸杞子、山茱萸、女贞子、黄精滋肾养肝，以资冲任；若卵巢增大者加鳖甲、昆布、三棱、莪术、皂角以软坚散结、化瘀消癥。

　　三、肾虚血瘀证

　　1.临床症状：月经2～3个月一行，月经量少，行经不畅，经色黯红，伴有血块，块出痛减，或经闭不行，久不孕育，舌质淡黯或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。妇科检查：卵巢明显增大。

　　缘肾阴不足，不能化血，冲任不调。肾水不足，水不涵木，肝气拂郁，气机不畅，血随气滞，胞脉痹阻，以致月经不调不孕等。

　　2.治法：补肾填精，活血调经。

　　3.方药：家传补肾活血汤：菟丝子、枸杞子、何首乌、巴戟天、鹿角胶、丹参、鸡血藤、红花、桃仁、当归、熟地黄、川芎。

　　4.方义分析：方中巴戟天、菟丝子、熟地黄、鹿角胶补肾填精；当归、枸杞子、何首乌养血育阴调经；鸡血藤、红花、丹参、当归养血活血调经；川芎行血中之气以增活血之力。

　　若经行量少，白带过少，闭经者加阿胶以增滋阴养血之功，若带下色白过多者，加炒芡实、白果以利湿止带；若卵巢增大，舌质黯，有瘀点、瘀斑者加三棱、莪术、连翘以活血化瘀，散结消癥(黄休期不加)；欲促排卵者，加肉桂、花椒温阳；大便千结者，加大黄(同煎)以泻下通便；大便秘结者，加肉苁蓉、瓜萎以温润通便；若大便溏薄者，加炒白术、茯苓以健脾止泻。

　　验案选辑

　　1.多囊卵巢综合征、继发不孕

　　张某，女，28岁，山西晋城人。初诊日期：2012年4月15 日。结婚2年余，近2年未避孕未孕。月经13岁初潮，15～30天一行，7天干净。2008年人工流产1次，2009年孕32天自然流产。既往月经规律，10年以来月经延后40～90天一行，经行3～4天即净，经量减少约一半。间断用西药撤退行经。

　　2012年3月18日B超：子宫5.1cm×33.3cm，子宫内膜厚0.5cm。左卵巢3.3cm×1.7cm，右卵莱3.4cm×2.0cm，单切面均可见12个以上小卵泡，无优势卵泡。

　　2012年4月I2日(月经第3天)化验血清：LH 19.17mu/ml，FSH 5.37mu/ml，E2 59.31pg/ml，PRL 178.1ng/ml，P0.80ng/ml，T 0.73ng/ml。

　　查体：乳腺发育良，左乳晕长毛一根。既往测基础体温均为单相。

　　末次月经4月9日（服达英35后），经量尚可，色黯红，夹有血块及膜样组织，经前乳房胀，经期腰酸，小腹凉且胀，大小便正常，脉细无力，舌体胖大，舌边多齿痕。

　　诊断：①多囊卵巢综合征，②继发不孕。

　　辩证：肝肾亏虚

　　治法：滋补肝肾，养血调经，采用中药周期疗法序贯用药。

　　方药：

　　(1)时处促卵泡期，予以滋补肝肾，养血调经，药用育胞汤加减；熟地黄15g、女贞子15g、菟丝子15g、枸杞子15g、当归15g、何首乌15g、益母草15g、炙黄芪15g、淫羊藿12g、花椒10g、阿胶(炸化) 10g、川芎10g，18剂，每日一剂，水煎服，服至阴道见透明拉丝白带停，接服下方。

　　(2)补肾调肝，温阳活血促排卵。予以促排卵汤加减：丹参20g、当归15g、菟丝子15g、枸杞子15g、何首乌15g、党参15g、益母草15g、淫羊藿12g、肉桂10g、花椒10g、羌活10g、川芎10g，服4剂后接服下方。

　　(3)补肾健脾，温阳调经。予以两固汤加减熟地黄18g、枸杞子18g、山药18g、何首乌18g、党参18g、当归18g、菟丝子18g、紫石英18g、覆盆子12g、炒杜仲12g、续断20g、炙黄芪20g，14剂。

　　二诊（2012年5月12日）：末次月经4月9日，月经逾期未至，乳房胀，腰腿酸楚，肠鸣，阴道分泌物一般，色黄，脉滑，舌边齿痕。

　　5月10日查血清HCG 519mu/ml。早早孕试验阳性。

　　诊断：早孕

　　治法：补肾健脾安胎。

　　方药：菟丝子15g、山药15g、炙黄芪15g、何首乌15g、枸杞子15g、炙甘草10g、苎麻根12g、糯米12g、桑寄生10g、续断10g、白芍10g、党参10g、白术10g，30剂，日一剂，水煎服。

　　三诊（2012年6月23日)：孕11周，恶心呕吐，乳房增大胀痛，乳晕着色，阴道分泌物一般。脉滑，舌边齿痕，服上药继续保胎至14周。

　　追访：按上述方案用药后，无不适，足月顺产一男孩。

　　2.多囊卯巢综合征、原发性不孕

　　张某，女，33岁。

　　初诊日期：2017年3月17日。结婚5年，不避孕未孕。既往：月经13岁初潮，29～32天一行，5～7干净。

　　2011年2月26 日(月经第2天)性激素六项：LH 9.72mu/ml，FSH 5.lOmu/ml，E2 290pg/ml，PRL12.4ng/ml。

　　2011年1月31日 B超：子宫4.4cm×4.5cm×3.4cm，子宫内膜厚0.5cm，右卵巢3.5cm×1.4cm，左卵巢3.6cm×2.0cm，单切面均可见12个以上小无回声，约0.3～0.7cm。

　　查体：乳房发育良，乳晕周边长毛4～5根，无溢液，腹中线多长毛，阴毛呈混合型分布。

　　既往基础体温双相，高温期升高11天，上升、下降缓慢。

　　末次月经2月23日来潮，经量中等，经色鲜红，夹膜样组织，经前乳房胀痛。经期腰腹无痛，大便溏薄，每日1次，带下一般，脉沉细，舌质黯红，舌苔白。

　　诊断：①多囊卵巢综合征；②原发性不孕。

　　辨证：肝肾两虚。

　　治法：滋补肝肾.养血调经采用中药周期疗法序贯用药。

　　方药：

　　现处黄体期，治宜温补脾肾，养血调经，药用：熟地黄15g、枸杞子15g、山药15g、菟丝子15g、何首乌15g、当归15g、紫石英15g、覆盆子10g、淫羊藿10g、锁阳10g、玫瑰花10g、炒杜仲12g、续断20g、炒白术20g、炙黄芪20g，14剂。月经来潮停。即来复诊。

　　二诊(2017年3月28日)：上药服12剂后月经于昨天上午来潮，经量中等，经色鲜红，余症如前。拟滋补肝肾，养血调经为治，采用中药周期疗法序贯用药。

　　(1)现处月经期：宜养血活血调经，药用：党参15g、莪术15g、丹参15g、益母草15g、当归15g、赤芍15g、牛膝15g、熟地黄15g、川芎10g，泽兰12g、桃仁12g、红花12g、炙黄芪20g， 3剂。服后接服下方。

　　(2)卵泡期 (月经第4天始服至基础体温升高停)：治以滋补肝肾，养血调经，药用熟地黄15g、女贞子15g、枸杞子15g、当归15g、党参15g、何首乌15g、菟丝子15g、黄精15g、益母草15g、白芍20g、柴胡10g、淫羊藿10g、川芎10g，12剂，服后接服下方。

　　(3)排卵期：治以滋肾养肝，温阳活血促排卵。药用促排卵汤加减：熟地黄15g、当归15g、枸杞子15g、何首乌15g、菟丝子15g、川牛膝15g、益母草15g、丹参25g、羌活10g、肉桂10g、泽兰12g、续断20g，4剂，服后接服下方。

　　(4)经前期（促黄体期 ）治以补肾健脾，养血调经。药用两固汤加减：熟地黄15g、枸杞子15g、山药15g、当归15g、菟丝子15g、炙黄芪15g、何首乌15g、补骨脂15g、炒白术20g、益智仁12g、淫羊藿10g、锁阳10g，10剂，日一剂，水煎服。经行停，或基础体温升高14天检查已孕时即停用。

　　三诊(2011年4月30日)：前次月经3月27日，基础体温升高13天，平均升高＜0.3℃。按二诊方案用药后，本次月经于昨天中午来潮，经量中等，经色鲜红，经前乳房胀痛，余症如前。按二诊方案用药再服。

　　四诊(2017年6月21日)：按三诊方案用药后，月经逾期未潮，基础体温持续升高21天，平均升高0.5℃。6月9日查HCG 116.5mu/ml，P13.97ng/m1，早孕试验阳性。现乳房胀，尿频，倦怠、腹胀，午后明显，阴道分泌物一般，脉细滑，舌质红，近3天鼻塞，流清涕，喷嚏无发热。

　　诊断：①早孕(孕5周)；②外感。

　　治法：补肾健脾安胎，佐以疏风解表。

　　方药：炙黄芪20g、菟丝子20g、炒续断20g、桑寄生20g、党参20g、炒白术20g、白芍20g、防风6g、山药16g、桔梗12g、炙甘草12g、石莲子12g、苎麻根12g、当归身12g，5剂。

　　五诊（2017年7月7日）：孕10周，7月5日B超：见宫腔内胎囊2.2cm×4.0cm，内见胎芽及胎心搏动。现乳房胀，尿频，倦怠、轻微腰酸腹胀，午后明显，阴道分泌物一般，脉细滑，舌质红，予以补肾健脾安胎。药用炙黄芪15g、党参15g、菟丝子15g、枸杞子15g、何首乌15g、山药15g、白芍20g、续断20g、桑寄生20g、白术20g、糯米12g、苎麻根12g、阿胶(烊化)10g、炙甘草10g，日一剂，服至孕14周停。中间若有不适，即来复诊。

　　追访：药后腰酸痛消失，遵医嘱服药后，无不适，足月剖腹产一女婴。

　　3.多囊卵巢综合征、原发性不孕

　　刘某 女，35岁，海口市公共事业局干部。初诊日期2009年2月7日。

　　主诉：结婚5年，不避孕未孕。

　　月经15岁初潮，24～28天一行，5～9日干净。经量少，经色红，无血块，经前乳房、腰腹无痛胀，唇毛浓，乳晕及腹中线多长毛，外院确诊：多囊卵巢综合征。

　　妇科检查：外阴（－），阴道畅，宫颈轻糜，子宫后倾，宫体稍大，质中左偏活动度差，双附件增厚，左侧压痛（＋）。

　　B超：子宫6.6cm×5.lcm×4.2cm。内膜回声不清，右前壁见0.9cm×0.7cm低回声团，左附件增厚，双卵巢大，单切面均可见10多个小卵泡。

　　末次月经1月3日来潮，经量少，经色红，无血块，带下色黄，无阴痒，纳可，手足凉。二便调，舌质红，苔薄白，脉沉细。

　　诊断：①多囊卵巢综合征；②子官平滑肌瘤；③左侧附件炎；④宵颈糜烂；⑤原发性不孕。

　　辨证：脾肾阳虚，肝郁血瘀

　　治法：温补肝肾，养血化瘀调经，采用中药周期疗法配合西药氯米芬序贯用药治疗。

　　方药：

　　现为月经第4天，治应温补肝肾，养血调经，促卵泡，药用熟附子10g、肉桂10g、紫河车10g、熟地黄15g、枸杞子15g、当归15g、何首乌15g、益母草15g、丹参15g、菟丝子15g，15剂。

　　月经第5天起服氯米芬5天，每天50mg。

　　按上述方案服药后即来复诊。

　　二诊（2009年2月23日）：接前方予以补肾健脾，养血调经。药用熟地黄15g、当归15g、党参15g、菟丝子15g、何首乌15g、怀牛膝15g、枸杞子15g、肉苁蓉15g、紫石英15g、淫羊藿10g、续断20g、覆盆子12g，12剂。

　　外用宁坤散热敷小腹部，药方组成：透骨草20g、三棱20g、莪术20g、赤芍20g、牡丹皮20g、红藤20g、昆布20g、水蛭20g、桂枝20g、皂角刺20g、桃仁20g。使用方法：药用温盐水拌潮，装纱布袋(约30cm×20cm)淋去水，在布包上洒黄酒25～50ml，放蒸锅蒸20分钟(从水煮开计时)待放温后持续热敷下腹部l小时左右。(注意保暖)1剂药可用5次。

　　按上述方案用药后即来复诊。

　　三诊（2009年3月7日）：月经于昨天来潮，经量增多，经色红，无血块，带下色黄，腰腹微痛，二便调，舌质红，苔薄白，脉沉细。

　　治法：采用中药周期疗法配合西药氯米芬序贯用药加外敷治疗。

　　方药：

　　(1)月经第1～3天予养血活血调经。桃红四物汤加味：酒当归15g、刘寄奴15g、牛膝15g、赤芍15g、熟地黄15g、川芎10g、桃仁12g、红花12g、泽兰12g、丹参20g，3剂。服后接服下方。

　　(2)月经第4天起予以温补肝肾，养血调经。药用熟附子10g、肉桂10g、紫河车10g、熟地黄15g、枸杞子15g、当归15g、何首乌15g、益母草15g、丹参15g、菟丝子15g，15剂，同时在月经第5天起服氯米芬5天，每天50mg。按上述方案服药后即服下方。

　　(3)接前方予以补肾健脾，养血调经。药用熟地黄15g、当归15g、党参15g、菟丝子15g、何首乌15g、怀牛膝15g、枸杞子15g、肉苁蓉15g、紫石英15g、淫羊藿10g、续断20g、覆盆子12g，日一剂，水煎服。

　　外用宁坤散，外敷小腹部，经期停用。月经来潮即复诊。

　　四诊（2009年6月8日）：按上述方案用药2个月，月经分别于4月8日、5月7日来潮经量稍增，经色红，无血块，带下色黄，腰腹无痛，二便调，舌质红，苔薄白，脉沉细。基础体温仍无双相改变。

　　治法：仍采用中药周期治疗序贯用药加外敷，停用氯米芬。  

　　方药：

　　(1)现处月经期予以养血调经汤加减，药用肉桂10g、川芎10g、丹参15g、当归15g、赤芍15g、川牛膝15g、党参15g、泽兰12g、桃仁12g、红花12g、吴茱萸6g，3剂。服后接服下方。

　　(2)月经第4天起予育胞汤加减：女贞子15g、菟丝子15g、何首乌15g、熟地黄15g、当归15g、党参15g、枸杞子15g、淫羊藿12g、紫河车10g、香附10g，12剂（服至见透明拉丝白带停）。服后接服下方。

　　(3)滋补肝肾，养血活血调经。予促排卵汤加减：丹参15g、枳壳15g、当归15g、菟丝子15g、泽兰12g、羌活10g、熟附子10g、紫河车10g、续断20g，5剂。

　　(4)补肾健脾，养血调经。予两固汤加减：覆盆子12g、淫羊藿12g、菟丝子15g、山药15g、当归15g、何首乌15g、紫石英15g、党参15g、补骨脂15g、巴戟天10g、锁阳10g，14剂，月经来潮即又从方(1)开始序贯用药调理。（2009年6月8日）

　　五诊（2009年10月24日）按四诊方案调治3个月，每月月经按时来潮，经量增多，前2个基础体温均双相、高温期平均升高欠佳。末次月经9月9日来潮，现愈期末潮，基础体温升高19天，高度佳，脉沉细。乳房胀，腰酸痛，二便调，脉细滑，舌质红，苔薄白。早孕试验阳性。

　　确认怀孕，予以补肾健脾安胎。方药：菟丝子15g、山药15g、炙黄芪15g、何首鸟15g、枸杞子15g、炙甘草10g、糯米12g、苎麻根12g、桑寄生10g、续断10g、白芍10g、党参10g、白术10g，30剂，日一剂，水煎服。嘱不适来诊。

　　追访：药后腰酸痛消失，余无不适。遵医嘱每月在当地医院做孕期保健，足月剖腹产一男婴。

　　4.原发性不孕、多囊卵巢综合征

　　苏某，女，31岁，护士，于2013年4月8日初诊。

　　主诉：月经周期推后3年，婚后不避孕未孕3年。

　　病史：患者自诉3年来月经周期延后，时两月一潮，外院诊为PCOS，服用达英-35已经5个月，E.偏低，服用补佳乐好转。造影：子宫未见异常，双输卵管通畅，有子宫肌瘤。月经现基本正常，经量中等，色暗红，无痛经。性激素六项：T 1.17ng/ml(0.11～0.57ng/ml)，有甲亢病史，现在服用抗甲亢药维持量。舌淡红，苔薄白，边有齿印，脉沉细。孕0产0。

　　西医诊断：①不孕症；②多囊卵巢综合征；③子宫肌瘤。

　　中医诊断：①不孕症；②月经后期。

　　辨证：肾虚血瘀证。

　　治法：补肾填精益髓。

　　方药：右归丸加减

　　处方：当归10g、白芍10g、甘草10g、川芎10g、香附10g、鹿角胶10g、何首乌20g、山茱萸10g、黄芪10g、血竭5g、川楝子10g、巴戟天10g，12剂，日1剂，水煎服。

　　二诊（2013年4月19日）：今无不适，脉细弱。考虑排卵期，在补肾填精的基础上温肾壮阳。处方：巴戟天10g、淫羊藿（仙灵脾）10g、鹿角胶10g（烊化）、紫河车10g、当归10g、川芎10g、黄芪20g、川楝子10g、皂角刺10g，7剂，日一剂，水煎服。

　　三诊（2013年5月2日）：有生育计划，上月观卵，卵泡不排黄素化。考虑经将行，于经后第三天用药补肾填精，处方：何首乌20g、山茱萸l0g、白芍20g、川芎10g、香附10g、甘草10g、白术10g、熟地黄20g、鹿角胶10g（烊化）、紫河车10g、龟甲10g，12剂，日一剂，水煎服。

　　四诊（2013年5月17日）：经色暗红，7天净，无痛经，周期32天。考虑排卵期将至，上月卵泡不破裂黄素化，在补肾填精助卵泡发育的基础上温肾壮阳，加用活血化瘀促卵泡破裂排卵。处方：鹿角胶10g（烊化）、紫河车20g、当归10g、川芎10g、山茱萸10g、枸杞子10g、龟甲10g、川续断10g、杜仲10g、巴戟天10g、丹参20g，7剂，日一剂，水煎服。

　　五诊（2013年5月24日）：白带少，有体倦不适，脉细。处方：川芎10g、白芍10g、白术10g、茯苓10g、甘草10g、香附10g、巴戟天10g、鹿角胶10g（烊化）、紫河车10g、丹参12g、龟甲10g，14剂，日一剂，水煎服。在此基础守方加减治疗6个月。

　　六诊（2013年12月9日）：停经79天。无腹痛，无阴道流血，大便烂，日行3次。尿HCG(+)。血：HCG 81038.53IU/L，P 27.18ne/ml。B超：孕囊5cm×5.3cm×1.8cm，有胎心。舌淡红，苔薄白，脉细滑。予寿胎九合香砂六君子汤加减以补肾健脾，益气安胎。处方：菟丝子10g、桑寄生10g、阿胶10g（烊化）、川续断10g、白术10g、茯苓10g、生党参12g、甘草10g、砂仁5g（后下）、木香5g（后下）15剂，日一剂，水煎服。

　　按语：患者月经周期推后，不避孕未孕3年，属于中医的月经后期、不孕症。多囊卵巢综合征为卵巢呈多囊样改变，没有排卵，治疗的目的是恢复月经周期，促进其卵泡成熟并且排卵。根据患者的舌淡红、苔薄白，脉沉细，考虑患者为脾肾两虚，说明肾气未盛，天癸不至，冲任失养，精血无从而生，血海难以充盈，导致不孕。肾阳虚气弱，不能生血行血，冲任亏虚，血海不能按时满盈，故使月经推后，量少色淡。该患者舌淡，苔白，脉沉细提示肾阳不足。故本病诊断为：不孕症，月经后期辨证为肾虚血疲证。治法：补肾填精益髓。予以右归丸加减。方中鹿角胶、山茱萸、紫河车、何首乌补肾助阳而益精气；巴戟天、淫羊藿（仙灵脾）温肾壮阳以促肾精助卵泡发育，当归、白芍养血调经；川芎、香附、川楝子疏肝理气调经；甘草调和诸药；针对患者子宫肌瘤瘀血阻滞胞宫，予以血竭活血止痛；黄芪益气健脾。并结合月经周期治疗，经后补肾养阴，排卵期卵泡不破裂黄素化综合征在补肾养阴填精的基础上加温肾壮阳活血之巴戟天、丹参、皂角刺等，补中有行，补而不滞，填精益髓，冲任得固。经治疗，奏补肾填精助孕之效，使精血充足，冲任得养，胎孕乃成。孕后补肾健脾益气安胎，故肾气盛，气血旺，则胎自安。

　　5.不孕症、多囊卵巢综合征

　　韦某某，女，29岁，于2013年4月 8日就诊。主诉：月经后期3年，不避孕未孕2年。病史：患者自述3年前开始出现月经后期（40～50天），末次月经于3月25日行经，6天干净，经量中，色红，有血块不多，经来腹痛不重，不避孕未孕2年，体瘦，腰酸，夜尿多，舌红，苔黄，脉沉细弱，B超：双卵巢多卵泡，未见优势卵泡。

　　西医诊断：①不孕症；②多囊卵巢综合征。

　　中医诊断：①不孕症；②月经后期。

　　辨证：肾阴虚。

　　治法：补肾养阴调经。

　　方药：左归丸加减。

　　处方：当归10g、川芎10g、白芍20g、白术10g、茯苓10g、墨旱莲10g、女贞子10g、菟丝子20g、山茱萸10g、甘草10g、何首乌20g、鹿角胶10g（烊化)，14剂，日一剂，水煎服。

　　二诊（2013年4月26日）：月经周期第31天，经未行，偶有腰酸，夜尿1～2次，舌暗红，苔薄白，脉沉细。考虑肾阳虚，治以补肾健脾温阳通经，处方：巴戟天10g、淫羊藿（仙灵脾）10g、仙茅10g、甘草10g、生党参12g、丹参12g、牡丹皮10g、白术10g、茯苓10g、鹿角胶10g(烊化)、牛膝10g、益母草10g，7剂，日一付，水煎服。

　　三诊（2013年5月10日）：月经周期第3天，于5月8日经行，经量中，现月经基本干净，周期40天，腰酸缓解，舌红苔薄白，脉沉细。血性激素6项基本正常。考虑经后期子以补肾养阴调经，处方：山茱萸10g、何首乌20g、当归10g、白芍10g、生党参12g、甘草10g、川续断10g、香附10g、巴戟天10g、龟甲10g、鹿角胶10g（烊化)、枸杞子10g，15剂，日一剂，水煎服。

　　四诊（2013年5月24日）：月经周期第18天。B超：Em 7mm，双卵巢囊性改变，未见卵泡。舌红苔薄白，脉细。考虑排卵后，予以补肾健脾温阳治疗。处方：当归10g、白芍20g、白术10g、茯苓10g、菟丝子20g、枸杞子10g、覆盆子10g、杜仲10g、桑寄生10g、鹿角胶10g（烊化)。15剂，日一剂，水煎服。

　　五诊（2013年6月7日）：月经周期第3天，于6月5日经行，周期30天，经量中，今未净，无不适，舌暗苔薄白，脉细弱。考虑经后期予以补肾养阴调经，处方：当归10g、白芍10g、山茱萸10g、何首乌20g、桑寄生10g、鹿角胶10g（烊化）、白术10g、茯苓10g、廿草10g、紫河车10g，12剂，日一剂，水煎服。

　　六诊（2013年6月20日）：月经周期第15天。2天前B超：内膜厚4mm；卵巢两个卵泡7mm ×6mm，舌暗苔薄白，脉细弱。考虑多囊卵巢综合征，现排卵期卵泡发育不良，予以补肾养阴壮阳之左归丸加减。处方：菟丝子20g、覆盆子10g、枸杞子10g、淫羊藿10g、仙茅10g、甘草10g、紫河车10g、龟甲10g、白芍20g、当归10g、牡丹皮10g、香附10g，15剂，日一剂，水煎服。

　　七诊（2013年7月21日）：月经周期第10天，于7月11日经行，周期36天，经量中，6天干净，无不适，舌暗红，苔薄白，脉细弱。经治疗患者月经周期基本恢复正常。B超监测：卵泡发育不良，经后期守6月7日方，排卵后守6月20日方出入治疗。

　　八诊（2013年11月20日）：停经74天，末次月经9月6日，周期55天，近2天觉下腹隐痛，腰酸，口干有便意感，舌暗红，脉细滑。于12/11、16/11自测尿HCG：阳性。17/11外院血检测：HCG 866.0mIU/ml，P27.29ng/ml。考虑肾阴虚血热所致胎动不安，予以补肾养阴清热安胎之寿胎丸合保阴煎加减，处方：菟丝子10g、川续断10g、桑寄生20g、阿胶10g（烊化）、石斛10g、墨旱莲10g、白术10g、黄芩10g、甘草10g、白芍20g、麦冬10g，7剂，日一剂，水煎服。在此基础加减治疗2个月，于1月17日B超检查提示：宫内单活胎，相当于孕14周，孕期定期产检。足月产男胎。

　　按语：患者月经周期推后3年、不避孕未孕2年，属于中医的月经后期、不孕症。多囊卵巢综合征为卵巢呈多囊样改变，没有排卵，治疗的目的是恢复月经周期，促进其卵泡成熟并且排卵。根据患者的舌红、苔薄白、脉沉细，考虑患者的病机为肾虚。肾气虚，冲任虚衰不能摄精成孕，出现不孕；肾虚不能濡养其外府，故腰酸，舌红，苔薄白，脉沉细弱等肾虚征象。治法予以补肾养阴调经，方选左归丸加减，方中鹿角胶、山茱萸、紫河车补肾助阳而益精气；巴戟天、淫羊藿（仙灵脾）温肾壮阳以促肾精助卵泡发育，当归、白芍养血调经；川芎、香附疏肝理气调经；同时结合月经周期治疗，经后补肾养阴，排卵期卵泡发育不良，在补肾养阴填精的基础上加温肾壮阳活血之巴戟天、淫羊藿（仙灵脾）、五子衍宗丸等，填精益髓，经治疗，共奏温肾助阳，填精助孕之效，使精血充足，冲任得养，胎孕乃成。孕后补肾健脾益气安胎，肾气盛，气血旺，则胎自安。

作者简介：

　　陈中玉　男，1946年7月出生于中医世家，广东海康县人，毕业于广州中医学院，国家执业医师，中医副主任医师职称，师承我国妇科名医罗元恺、韩百灵。现任广东省雷州市卫生工作者协会会长，广东省雷州市瑞星堂不孕不育研究所所长。从医五十余年，术精妇科疑难杂症，擅治不孕症，在群众中有“送子观音”之美誉。治医崇尚贯通今古，融合中西，尊古而不泥古，临证处方常经方与时方并用，用药喜柔济刚。多年来致力于不孕不育的临床研究，研制滋肾系列中药人工周期疗法治疗排卵障碍、卵巢储备功能下降、未破裂卵泡黄素化综合征、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、黄体功能不全、输卵管阻塞、免疫性不孕症和子宫内膜异位症导致不孕症，改进家传补肾益精系列方用于男性精液异常不育症，采用预培其损的治则，中西结合用于习惯性流产。近五十多年已使全国省市及我国港澳台地区无数不孕不育患者喜获麟儿娇女。