转移性小肠肿瘤临床罕见,常发生于恶性肿瘤晚期或广泛转移者,尤其是来源于其他消化道恶性肿瘤者。恶性肿瘤可通过血行、淋巴、腹腔内种植侵犯小肠,尤以血行和腹腔内种植更常见。临床表现有腹痛、腹泻、出血、肠梗阻、腹部包块、肠穿孔和腹膜炎等。 病因 转移性小肠肿瘤的原发病灶可来源于宫颈癌、恶性黑色素瘤、大肠癌、卵巢癌、肾癌、胃癌、肺癌及皮肤癌等。 转移灶多见于回肠,尤其是末端回肠,其次为空肠,十二指肠较少见。可单发(如腺癌),也可多发(如恶性黑色素瘤),而鳞癌两者均可见到。转移灶大小为0.5~12厘米,平均3~5厘米,肿物侵及肠壁,表面溃疡,中央坏死致急、慢性穿孔;或因狭窄、套叠、扭转、粘连、浸润等而致肠梗阻。区域淋巴结40%受累。组织学分类以腺癌及鳞癌居多,其次为恶性黑色素瘤。 临床表现 原发灶多已被手术切除或经治疗得以控制,但也可隐匿存在而与转移灶同时被发现。起病多突然发作,临床症状多呈部分性肠梗阻,直至完全性肠梗阻。一般急性者多为完全性肠梗阻或穿孔,亚急性者常为出血,慢性者多系部分性肠梗阻。 1.腹痛 是最常见的症状,约80%的病人可有不同程度的腹痛,是就诊的主要原因之一。腹痛多位于中下腹部及脐周,亦可见于上腹部。腹痛初为钝痛,隐痛或胀痛,餐后加重,常伴有肠鸣。随着病变发展,至晚期因肿瘤浸润肠管至完全堵塞、肠套叠、肠扭转而导致完全性肠梗阻,病人出现持续性剧烈绞痛,阵发性加重,并出现腹胀、恶心呕吐、停止肛门排气排便等,常需急诊手术解除梗阻。 2.肠梗阻 是常见的并发症之一。初起时因肿瘤浸润肠管或肠管受压,引起肠腔狭窄,表现为慢性不全性肠梗阻。病期较长时,病人自己能看到起伏的胃肠型及蠕动波,有时自觉有时聚时散的肠块在腹内游动,并有窜气感。肠梗阻与肿瘤浸润生长方式有关:肿瘤沿肠管横轴浸润生长,呈现环形狭窄,使肠管缩小、狭窄而发生肠梗阻,梗阻症状多不易缓解;肿瘤浸润肠管及肠外网膜、系膜、淋巴结而粘连形成肿块,引起粘连性肠梗阻;瘤体套入肠管,造成肠套叠,若套叠瘤体复位,梗阻症状可减轻或缓解。 3.腹泻 约1/3的病人有腹泻症状,由于肠道受到刺激或广泛小肠受累引起吸收不良所致。发病之初,大便呈糊状,1天排便4~5次,无明显黏液及脓血,随着病情发展,大便次数增加,黏液增多。 4.出血 较常见,较大量出血时方可见黑便、柏油样便。出血原因主要是由于肿瘤表面糜烂、溃疡、坏死所致。 5.腹部包块 临床上约有1/3的病人可触及腹部包块,大小不一,小者有数厘米,大者有10余厘米,形态多不规则,有结节感,轻度压痛。在发病的初期肿块可推动,随着病情发展,活动度逐渐减小,最后完全固定。 6.肠穿孔和腹膜炎 多在肠梗阻的基础上发展为肠穿孔,部分由于肿瘤病变坏死、破溃、感染而致穿孔。急性穿孔可引起弥漫性腹膜炎,病死率极高;慢性者可发生肠襻间粘连,脓肿,肠瘘等。 7.其他 部分病例可有发热,多为低热,高热少见。可有乏力、贫血、纳差、腹胀、消瘦及黄疸等,晚期因肿瘤消耗,腹泻,病人进食少而出现恶病质。 检查 血常规检查可示贫血,血沉可增快,大便潜血可为阳性。 1.X线检查 腹部透视可见气液平面,腹部平片还可见软组织块阴影,小肠气钡双对比造影检查对检出小肠转移瘤有较重要价值,具体表现可有: (1)局限性向心性狭窄,黏膜破坏,皱襞消失,肠壁光滑僵硬。 (2)孤立性隆起性病变,充盈缺损。 (3)溃疡形成,不规则较大龛影,常伴有轻度狭窄和结节样病变。 (4)瘘管形成,钡剂外溢。 (5)冰冻征,见于广泛的腹腔转移和恶性弥漫性腹膜间皮瘤。 (6)多发性结节样肠壁压迹,可见有肠梗阻征象,偶有气腹。 2.B超和CT B超和CT便于发现肿瘤的大小,位置,浸润深度及与周围组织的关系,并可发现原发灶,肿瘤直径大于2厘米即可显示,口服造影剂做CT扫描,可显示肠腔不规则,破坏,龛影和窦道等,并可清楚显示肠外转移灶及淋巴结转移。 3.选择性肠系膜动脉造影 对于诊断小肠转移性肿瘤颇有帮助,对提高小肠转移瘤的检出率和定位诊断具有较高价值,尤其是对于肿瘤伴有出血者诊断价值更大。 4.纤维内镜检查 对于十二指肠内转移瘤很有帮助,近端空肠可选用小肠镜,远端回肠可用结肠镜检查。 5.腹腔镜检查 可直观发现腹腔内病变,并可取活检确诊,但系有创性检查,费用高,临床上少用。 诊断 1.必须明确原发性恶性肿瘤之所在。 2.临床表现提示小肠病变的症状和体征,如梗阻、穿孔、出血等。 3.须经剖腹探查或特异检查证实。 4.经组织学确定。 5.转移性小肠肿瘤并非弥漫性腹腔侵犯或广泛转移所致。 6.小肠转移灶并非原发灶直接侵犯。 治疗 人体其他部位的癌肿如已转移至小肠,说明原发灶已属晚期,一般多不能切除。若转移灶为单发或较局限则可做病变肠段切除吻合术,维持消化道畅通,缓解梗阻,但系姑息性手术。如病灶广泛或浸润范围大,则可作捷径手术或造口术。必要时根据病理类型配合化疗或放疗,可取得一定疗效。 |