慢性根尖牙周炎 慢性根尖周炎（chronic apical periodontitis）是指根管内由于长期有感染及病原刺激存在，根尖周围组织呈现慢性炎性反应，表现为炎性肉芽组织形成和牙槽骨破坏。病变类型包括根尖周肉芽肿（perapical granuloma）、慢性根尖周脓肿（chronic periapical abscess）、根尖周囊肿（periapical cyst）、根尖周致密性骨炎（periapical condense osteitis）。 疾病名称 慢性根尖周炎 疾病概述 1、感染最常见的感染来自牙髓病，其次是牙周病通过根尖孔、侧副根管及牙本质小管而继发，血源性感染比较少见。现代认为，尖周病感染的主要致病菌是以厌氧菌为主体的混合感染，产黑色素类杆菌是急性尖周炎的主要病源菌。细菌内毒素是慢性尖周炎的致炎因子，更是尖周肉芽肿的主要致病因素。 2、创伤牙齿遭受外力，如打击、碰撞、跌倒等，可致牙体硬组织、牙周组织及尖周组织损伤。咬硬物、如咬到饭内的砂子、咬核桃、咬瓶盖子等，创伤性咬合均可导致尖周损害。 3、肿瘤波及尖周损害的肿瘤有鳞癌、肺癌及乳腺癌转移、颌骨肉瘤、骨髓瘤和造釉细胞瘤。 4、牙源性因素牙髓及根管封药过量，根管器械穿出根尖，正畸用力不当、快速分离牙齿、拔牙不慎伤邻牙等均能引起尖周损伤。 临床表现 一、尖周肉芽肿（periapical granuloma） 尖周病变区骨组织破坏，被肉芽组织所替代。肉芽组织中有淋巴细胞、浆细胞、世噬细胞和少量嗜中性白细胞浸润，并有纤维细胞和毛细血管增生。肉芽组织的周围常有纤维性被膜及呈条索状或网状上皮增殖。尖周肉芽肿大小和形式不一，拔牙时往往连同牙根尖一同拔出。X线片显示尖周有边界清晰的圆形或椭圆形稀疏区。患者一般无自觉症状，有时感咀嚼不适，咬合无力，叩诊时有异样感，牙可变色，牙髓活力试验阴性，根尖肉芽肿可维持较长时间相对稳定。 二、尖周脓肿或慢性牙槽脓肿（chronic periapical abscess，chronic alveolor abscess） 是局限于尖周区的慢性化脓性炎症。脓液中主要是多形核白细胞和单核细胞，周围有密集的淋巴细胞和浆细胞。尖周脓肿可穿过牙槽骨及粘膜形成牙龈窦道，或穿通皮肤形成皮肤窦道。一般无自觉症状，叩诊时有轻微疼痛，有反复肿胀史，X线片显示周有边界不整齐的弥散性稀疏区。 三、尖周囊肿 （Periapical cyst） 尖周囊肿是由上皮衬里，充满液体、被肉芽组织包绕的尖周病变。囊壁内层为完全或不完全的上皮衬里，外层为致密的纤维结缔组织包绕，囊腔中充满囊液，含丰富的胆固醇结晶。囊肿增大时周围骨质压迫性吸收，压迫邻牙致牙根吸收。 通常无自觉症状，囊肿增大使颌骨壁变薄、隆起，扪诊有乒乓球样感。牙髓无活力，X线片显示尖周有边界清楚，轮廓分明的骨质稀疏区，周围有明显白线条。囊肿破溃感染可形成窦道。尖周肉芽肿，尖周脓肿和尖周囊肿三者之间联系密切，可相互转变，有着移行的关系。急、慢性尖周炎均可成为病灶，但牙齿一旦治愈，病灶随之被消除。 四、致密性骨炎（condense osteitis）]是尖周组织受到轻微、缓和、长时间慢性刺激后产生的骨质增生反应。X线片显示根尖部局限性的不透射影像。无自觉症状、勿需治疗。 实验室及其他检查 X线检查 1、根尖周肉芽肿得患牙根尖部有圆形的透射影像，边界清晰。周围骨质正常或稍显致密，投影区范围小，直径一般不超过1cm. 2、慢性根尖周脓肿的透影区边界不清楚，形态也不规则，周围骨质较疏松而呈云雾状。 3、根尖周囊肿可见较大的圆形透影区，边界清楚，有一圈由致密骨组成的阻射白线围绕。 4、根尖周致密骨炎表现为根尖部局限性的骨质致密阻射影像。 诊断 1、一般无明显的自觉症状，有的患牙咀嚼时有不适感。患牙有牙髓病史、反复肿痛或牙髓治疗史。 2、患牙可查及深龋洞或充填体，以及其他牙体硬组织疾患。 3、牙冠变色，探诊及牙髓活力检查测验无反应。 4、叩诊反应无明显异常或仅有不适感，一般不松动。 5、有窦型慢性根尖周炎者，可查及位于患牙根尖部的唇、颊侧牙龈表面的窦管开口。 6、根尖周囊肿可由豌豆大到鸡蛋大。较大的囊肿，可在患牙根尖部的牙龈处呈半球形隆起，有乒乓感，富有弹性，并可造成邻近牙移位或使邻近牙根吸收。 7、X线检查显示的映像为确诊的依据。 治疗 一、应急处理根尖部急性炎症的外置，是一种应急临时性措施，主要是缓解疼痛及消除肿胀，待转为慢性炎症后再作常规治疗。应急治疗的关键是掌握病变发展阶段，病变程度。 1．髓腔开放引流急性尖周炎死髓，无论是浆液期或是化脓期，主要矛盾集中在根尖渗出物或脓液的积聚与扩散，理想的引流方式是人工通髓腔引流通道，打通根尖孔，使渗出液或脓液通过根管得以引流，以缓解根尖部压力，解除疼痛。为了不让食物杂质堵塞引流通道，洞内放一碘酊球开放。 2．切开排脓炎症4-5 天，主要针对骨膜下或粘膜下脓肿，切排与根管开放可同时进行。切开的位置正对脓肿，与前庭沟平行方向。 3．按抚治疗对根管外伤、封药化学性刺激及根管不良充填引起的急性尖周炎，何考虑去除根管内容，物，封消炎镇痛药物按抗数日，待急性期过后再常规治疗，以避免外界污染或再感染。 4．调牙合磨改急性尖周炎活髓，处理应慎重。由创伤引起的，通过调牙合磨改以消除创伤性咬合，即可治愈。因根尖孔大牙髓炎引起的急性尖周炎，可在麻醉下予以去髓。调牙合磨改是死髓牙治疗的常规措施，一方面减轻功能得以休息，促进愈合；另一方面可减少纵折机会。 5．消炎止痛口服或注射抗生素药物或止痛药物，局部封闭、理疗、针灸、中草药贴付等。 6．急性期拔牙无保留价值或重要病灶牙可以果断拔除患牙，通过牙槽窝引流。但复杂性拔牙易引起炎症扩散，应先保守治疗后拔牙。 二、根管治疗术根管治疗术是治疗牙髓坏死、坏疸或尖周病的一种方法，通过清除根管内的坏死或坏疸物质，进行适当的消毒，并根管充填去除不良刺激，促进尖周病变愈合。 根管治疗术一般分为三个步骤，即髓腔预备，根管消毒和根管充填。具体实施有二次或多次法及一次法。 疾病分类 口腔科 疾病描述 慢性根尖周炎是指根管内由于长期有感染及病原刺激存在，根尖周围组织呈现慢性炎症反应，表现为炎性肉芽组织形成和牙槽骨破坏。病变类型包括根尖周肉芽肿、慢性根尖周脓肿、根尖周囊肿和根尖周致密性骨炎。 症状体征 1、一般无明显的自觉症状，有的患牙咀嚼时有不适感。患牙有牙髓病史、反复肿痛史，或牙髓治疗史。 2、患牙可查及深龋洞或充填体，以及其他牙体硬组织疾患。 3、牙冠变色，探诊及牙髓活力测验无反应。 4、叩诊反应无明显异常或仅有不适感，一般不松动。 5、窦型慢性根尖周炎者，可查及位于患牙根尖部的唇、颊侧牙龈表面的窦管开口。 6、根尖周囊肿可由豌豆大到鸡蛋大。较大的囊肿，可在患牙根尖部的牙龈处呈半球状隆起，有乒乓感，富有强性，并可造成邻牙移位或使邻牙牙根吸收。 7、X线表现： ①根尖周肉芽肿的根尖部有圆形的透射影像，边界清晰，周围骨质正常或稍显致密。透影区范围较小，直径一般不超过1cm。 ②慢性根尖周脓肿的透影区边界不清楚，开关也不规则，周围骨质较疏松而呈云雾状。 ③根尖周囊肿可见较大的圆形透影区，边界清楚，并有一圈由致密骨组成的阻射白线围绕。 ④根尖周致密性骨炎表现为根尖部局限性的骨质致密阻射影像。 诊断检查 患牙X线片上根尖区骨质破坏的影像为确诊的依据。患牙牙髓活力测验结果、病史及患牙牙冠情况也可作为辅助诊断指标。诊断时统称为“慢性根尖周炎”。 治疗方案 牙髓病可以根据牙髓受损的程度进行治疗，一般临床上不能准确地作出牙髓改变的组织病理学诊断，而是通过临床表现和临床诊断，选择两类不同的治疗方法： 1、诊断牙髓病变是局限的或是可逆的，选择以保留活髓为目的的治疗方法，如直接盖髓术、间接盖髓术和牙髓切断术等。 2、诊断牙髓病变是全部的或不可逆的，选择以去除牙髓、保存患牙为目的的治疗方法，如根管治疗术、牙髓塑化治疗等。根尖周病的治疗法可选择根管治疗术、牙髓塑化治疗术等方法。 应急处理:1.开髓引流 2.切开排脓 3.安抚治疗 4.消炎止痛 疾病预防 无特殊 安全提示 避免牙齿受伤，保持口腔卫生，养成早晚刷牙的良好习惯。 |
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