梅毒是由梅毒螺旋体（TP）引起的一种慢性传染病，主要通过性接触和血液传播。本病危害性极大，可侵犯全身各组织器官或通过胎盘传播引起流产、早产、死产和胎传梅毒。根据病程可以分为三期，其中一期梅毒是感染的早期，主要表现为硬下疳和硬化性淋巴结炎，一般无全身症状。 病因和发病机制 TP又称苍白螺旋体，由8～14个整齐规则、固定不变、折光性强的螺旋构成，长4～14μm，宽0.2μm，可以旋转、蛇行、伸缩3种方式运动。TP系厌氧微生物，离开人体不易生存，煮沸、干燥、日光、肥皂水和普通消毒剂均可迅速将其杀灭，但其耐寒力强，4℃可存活3天，－78℃保存数年仍具有传染性。 TP表面的黏多糖酶可能与其致病性有关。TP对皮肤、主动脉、眼、胎盘、脐带等富含黏多糖的组织有较高的亲和力，可籍其黏多糖酶吸附到上述组织细胞表面，分解黏多糖造成组织血管塌陷、血供受阻，继而导致管腔闭塞性动脉内膜炎、动脉周围炎，出现坏死、溃疡等病变。 传播途径 梅毒的唯一传染源是梅毒患者，患者的皮损、血液、精液、乳汁和唾液中均有螺旋体存在。其常见传播途径有以下几种： 1．性接触传染 大部分患者通过性接触由皮肤黏膜微小破损传染。未经治疗的患者在感染后1～2年内具有强传染性，随着病期延长，传染性越来越小，感染4年以上的患者基本无传染性。 2．垂直传播 妊娠4个月后TP可通过胎盘及脐静脉由母体传染给胎儿，可引起流产、早产、死产或胎传梅毒，其传染性随病期延长而逐渐减弱，未经治疗的一期、早期潜伏和晚期潜伏梅毒孕妇垂直传播的几率分别为70%～100%、40%、10%。分娩过程中新生儿通过产道时也可于头部、肩部擦伤处发生接触性感染。 3．其他途径 冷藏3天以内的梅毒患者血液仍具有传染性，输入此种血液可发生感染；少数患者可经医源性途径、接吻、握手、哺乳或接触污染衣物、用具而感染。 临床分型与分期 根据传播途径的不同可分为获得性（后天）梅毒和胎传（先天）梅毒；根据病程的不同又可分为早期梅毒和晚期梅毒。 临床表现 一期梅毒主要表现为硬下疳和硬化性淋巴结炎，一般无全身症状。 1．硬下疳 由TP在侵入部位引起的无痛性炎症反应。好发于外生殖器，男性多见于阴茎冠状沟、龟头、包皮及系带，女性多见于大小阴唇、阴唇系带、会阴及宫颈，发生于生殖器外者少见，后者易被漏诊或误诊。典型的硬下疳初起为小片红斑，迅速发展为无痛性炎性丘疹，数天内丘疹扩大形成硬结，表面发生坏死形成单个直径为1～2cm、圆形或椭圆形无痛性溃疡，境界清楚，周边水肿并隆起，基底呈肉红色，触之具有软骨样硬度，表面有浆液性分泌物，内含大量的TP，传染性极强。未经治疗的硬下疳可持续3～4周，治疗者在1～2周后消退，消退后遗留暗红色表浅性瘢痕或色素沉着。 2．硬化性淋巴结炎 发生于硬下疳出现1～2周后。常累及单侧腹股沟或患处附近淋巴结，呈质地较硬的隆起，表面无红肿破溃，一般不痛。消退常需要数月。淋巴结穿刺检查可见大量的TP。 检查 可分为TP直接检查、梅毒血清试验及脑脊液检查。 1.TP直接检查 可取病灶组织渗出物、淋巴结穿刺液或组织研磨液，用暗视野显微镜、镀银染色、吉姆萨染色或直接免疫荧光检查等方法。 2.梅毒血清试验 梅毒血清试验是梅毒主要的检查方法和确诊的主要依据，分为非特异性试验（包括RPR、TRUST和VDRL试验）和特异性试验（包括TPHA、TPPA和FTA-ABS）。 3.脑脊液检查 主要用于神经梅毒的诊断，包括白细胞计数、蛋白定量、VDRL、PCR和胶体金试验。一般不作为一期梅毒的诊断方法。 诊断和鉴别诊断 一期梅毒的诊断主要根据接触史、潜伏期、典型临床表现，同时结合实验室检查（暗视野显微镜、镀银染色、吉姆萨染色或直接免疫荧光检查发现TP；梅毒血清试验早期阴性，后期阳性），应注意不可仅凭借一次梅毒血清学试验阴性结果排除梅毒。硬下疳应与生殖器疱疹、软下疳、白塞病和固定性药疹等进行 鉴别： 1.生殖器疱疹 典型表现为生殖器部位簇集性小水疱，自觉痒痛，不硬，1～2周后可消退，但易复发，组织培养为单纯疱疹病毒，Tzank涂片检查阳性，PCR检测疱疹病毒DNA为阳性。 2.下疳样脓皮症 病原菌为金黄葡萄球菌或链球菌，皮损形态与硬下疳类似，但无典型软骨样硬度，周围无暗红色浸润，无不洁性交史，梅毒螺旋体检查阴性，附近淋巴结可肿大，但皮损愈后即消退。 3.软下疳 亦有性接触史，由杜克雷嗜血杆菌引起，潜伏期短，发病急，炎症显著，疼痛，性质柔软，皮损常多发，表面有脓性分泌物，可检见杜克雷嗜血杆菌，梅毒血清试验阴性。 4.结核性溃疡 亦多见于阴茎、龟头，皮损亦为单发孤立浅表性圆形溃疡，表面常有结痂，自觉症状轻微，可检见结核杆菌，常伴有内脏结核。 5.贝赫切特综合征 可在外阴部发生溃疡，女性亦可见于阴道、子宫颈，溃疡较深，有轻微瘙痒，损害无硬下疳特征，常继发口腔溃疡、眼损害（虹膜睫状体炎、前房积脓等）、小腿结节性红斑及游走性关节炎等，梅毒血清反应阴性。 6.固定性药疹 为药物性皮炎的一种，可见于外生殖器处，为鲜红色红斑，可形成浅表性糜烂，自觉痒、不痛、无硬下疳特征，有服药史，梅毒血清反应阴性。 治疗 1.常用的驱梅药物 （1）青霉素类 为首选药物，血清浓度达0.03 IU/ml即有杀灭TP的作用，但血清浓度必须稳定维持10天以上方可彻底清除体内的TP。常用苄星青霉素G、普鲁卡因水剂青霉素G、水剂青霉素G，心血管梅毒不用苄星青霉素G。 （2）头孢曲松钠 近年来证实为高效的抗TP药物，可作为青霉素过敏者优先选择的替代治疗药物。 （3）四环素类和红霉素类 疗效较青霉素差，通常作为青霉素过敏者的替代治疗药物。 2.一期梅毒的治疗方案 苄星青霉素G分两侧臀部肌注，1次/周，连续2～3次；或普鲁卡因青霉素G 肌注，连续10～15天。青霉素过敏者可选用头孢曲松钠静滴，连续10～14天，或连续口服四环素类药物（四环素、多西环素、美满霉素）15天；或连续口服红霉素类药物（红霉素）15天。 注意事项 1.本病应及早、足量、规则治疗，尽可能避免心血管梅毒、神经梅毒及严重并发症的发生。 2.性伴同时接受治疗，治疗期间禁止性生活，避免再感染及引起他人感染。 3.治疗后应定期随访，进行体格检查、血清学检查及影像学检查以考察疗效。一般至少坚持3年，第1年内每3月复查1次，第2年内每半年复查1次，第3年在年末复查1次；妊娠梅毒经治疗在分娩前应每月复查1次；梅毒孕妇分娩出的婴儿，应在出生后第1、2、3、6和12个月进行随访。 4.病程1年以上的患者、复发患者、血清固定患者及伴有视力、听力异常的患者均应接受脑脊液检查以了解是否存在神经梅毒。 5.复发患者应加倍量复治。 |
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