| 疫病浓缩了中医学发展的历史，同时折射出中医临床的进步。历史上在与疫病抗争的过程中，留下了中医临床一连串的脚印。这些通过各个时代有代表性的医家、医著而集中体现出来，有大量的文献记载可供我们思考和理解。中医在疫病中积累了数千年的经验，形成的一套临床诊疗方法，在一定的程度上仍有效指导着当今的实践。 本文的议论，以历史上疫病的三个高峰为根据。这三次疫病的发作周期都不短暂，基本上要绵延二三百年。比如汉末的伤寒，其实在仲景以后绵延不断，一直延续到魏晋南北朝。再如明末的温疫，在吴又可以后也未止步。整个清代也是疫病不断，只是规模大小不同。疫病持续的时间拉长，有利于医者的摸索和总结。三个高峰既明确又模糊：明确的是，每次疫病的发生对临床都产生了巨大影响；模糊的是，今天回顾当时的实际情况，想要搞清楚相关的问题，困难不少，年代愈远，疑惑愈多。但重温疫病的历史，有助于我们面对现实。 历史上的南北相争，有三次相对持久的战乱时代，即汉末魏晋、金元时期和明末清初。与战乱相随，疫病也呈现三个高峰，不同的阶段都出现了杰出的医家，产生了划时代的医学典籍。大家也许好奇，古人在不明病原、缺乏特效药物的情况下，是如何应对疫病并取得疗效的呢？显然，肉眼无法看见微小的病原体，但是，临床上患者的状态随时可以观察，而且已经拥有并不断积累的药物使用经验。 利用药物来调整患者的状态，是中医临床治疗取效的主要方法之一。其中的原理，早在两千多年前的《汉书艺文志·方技略》中已有说明。即经方（药物）治疗，就是凭借药物的属性，依据病情的轻重，组成一定的方剂，来达到“通闭解结，反之于平”的目的。古人在疫病中摸索疾病进展的规律，把握不同阶段的表现，然后给予相应的治疗方药。《伤寒论》的六经辨治就是这种方法的成功体现。 三次疫病的大流行，背景都有战乱。多始于灾荒，又和气候变化（寒冷）关联，在人群的过度集聚与移动中（战争、逃难），疫病爆发。当然，历史上疫病的高峰远不止于此，比如晚唐到五代十国也是内乱，疫情频繁，中原人口锐减。本文将历史上的疫病流行归纳为三个高峰，只是为了叙述方便。另外要注意，从临床的角度看，每个时代的医家所经历的疾病都应该是具体的。因此，作为医家的个人经验和见解不可避免地存在局限。以下分别从三个不同时期展开议论，涉及的话题太大，挂一漏万，个人见解，仅供参考。 汉末魏晋时期疫病与《伤寒论》 东汉末年，中原大乱，疫病高发。根据葛剑雄的《中国人口史》记载，公元157年，全国人口为5648万，到217年，仅存1500万，时值张仲景生活的年代。汉末伤寒的死亡率有多高，只能约略估计。伤寒的称呼，《小品方》中曾经这样提到：“云伤寒是雅士之辞，云天行瘟疫是田舍间号耳。”伤寒与瘟疫，当作一回事。 读《伤寒论》原文，可能会产生疑问，即张仲景所遭遇的伤寒到底是一种什么样的疾病，但没有答案，一般就理解为抽象的广义伤寒或狭义伤寒。但是这方面的思索始终存在，如有观点认为是流感（近在眼前的1918年流感大流行，夺走了全球数千万人的生命），当然还有其他的各种不同看法。 流行性出血热并非烈性传染病，其病原是病毒，有动物宿主和传播媒介，好发于野外劳作之人。汉代和匈奴的战争不断，造成人口（军队及牲畜）的频繁移动。流行性出血热的主要病理变化是全身的小血管和毛细血管广泛性损害，临床以发热、低血压休克、出血和急性肾衰竭等为主要表现（有明显的发热期、休克期、少尿期、多尿期、恢复期表现）。整个病程中可以见到各系统各脏器功能障碍或衰竭的种种症状，临床有归纳为流感型、胃肠型、急腹症型、肺型、脑型、败血症型、肾型、类白血病型、出血型、肝损型等不同表现。这些见症在《伤寒杂病论》中几乎都可以找到相应的描述和治法方药。当然，临床实际要比想象复杂得多，如曹植 《说疫气》中描述的惨状，也许是更为厉害的烈性传染病所为，《金匮要略》中的阴阳毒，“五日可治，七日不可治”，也有认为是鼠疫的。从临床疾病的角度，建立一种假说，也许有利于对伤寒病和《伤寒论》的理解。 二十世纪七八十年代，流行性出血热在我国很多地方肆虐（据称除了青海省以外，其他地区无一处能够幸免），各地积累了不少经验。西医面对此病，没有特效药，只能支持疗法、对症处理，死亡率约10％。中医参与临床治疗后，死亡率降到了1％。当时各地有温热疫、伤寒疫、湿热疫的不同提法，处理上有直接用伤寒六经辨证的，有循温病卫气营血规律的，也有用湿温方法走三焦辨治的，临床都有效果。 诊疗规律的摸索，有一个逐步的过程，伤寒也不例外。伤寒最初有“可与不可”的治法归纳，即对于是否能用汗、吐、下有严格把握，更加粗糙的甚至有伤寒逐日治法。伤寒走到最后，落实在六经病证的方法，体现优胜劣汰。事物总是相比较而存在，实践出真知，六经的方法不可能是事先的预设。在魏晋时期的医书中，如《小品方》《肘后备急方》《范汪方》《深师方》《集验方》等，都留有伤寒治疗方药的痕迹。与伤寒并立，一 般还有温病、热病或天行瘟疫等，提示了临床上疾病的复杂性，同时也能反映古人的疾病鉴别意识。在隋唐时期的医书中，有关伤寒的临床记载相对完整些。现行的《伤寒论》《金匮要略》校订刊行在北宋，作为文本，尘埃落定，流传至今。 疫病的第一个高峰，诞生了《伤寒论》。围绕伤寒，有种种悬念。除了伤寒是什么病，我们还会考虑《伤寒论》是一本什么样的书，今天如何把握伤寒的精髓，作为中医的临床经典，应该如何学习和理解等等。这里不妨看一下清代徐灵胎是如何把握《伤寒论》的。徐灵胎自称“探求伤寒论三十年，而后悟其所以然”。他的做法是摆脱具体的六经病证，不类经而类方，把伤寒方主要归类为桂枝、麻黄、葛根、柴胡、栀子、承气、泻心、白虎、五苓、四逆、理中等11种（另立杂法方类），以法统方，简洁明了。个中道理，徐灵胎解释：“方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化而应用不爽。”这样的做法和他“伤寒理明，则万病皆通”的说法呼应。 六经的方法是《伤寒论》的核心，六经又有十分具体的证治方药，这样就容易使人专注方证。恽铁樵感叹：“《伤寒论》第一重要之处为六经，而第一难解之处亦为六经。”伤寒的六经辨治方法一经定下，有利也有弊，因为它的价值、它的用法并非人人都能清楚。刘河间其实早就提到，仲景书“使后之学者，有可依靠。然虽所论未备诸病，仍为要道，若能以意推之，则思过半矣”。民国时期上海的叶劲秋讲得直截了当，他说中医的核心，《伤寒论》差堪近似。《伤寒论》一书，实在可改名为《中医内科全书》。他指出：“全部《伤寒论》，原无什么神秘，怎奈蹈了千家注杜、五百家注韩的习气，于是乎缠上了不少的藤蔓瓜葛，反而损失了它本来的真价值，愈感它不易研究。” 《伤寒论》中的临床积淀厚重，在疫病的实践中不仅摸到临床证治的基本规律，同时还带动了内伤病证起步，后世将《金匮要略》另立，开创了杂病证治的新领域。 疫病的第一个高峰，可以看作是中医临床的开局，开局艰难。传世之作《伤寒论》空前绝后，没有一本临床的医书可以和它相媲美。从临床理解，《伤寒论》不是一本简单的个人专著，六经病证的辨治方式，也不可能一蹴而就，需要经过数代人持续不懈的努力。《伤寒论》完全应该视为集体智慧的结晶。 金元时期疫病与“火热论”、《脾胃论》《内外伤辨惑论》 金元时期，中原再度大乱，百姓饥寒交迫，流离失所，征役亦重。据称仅从公元1207年到1270年，因鼠疫而死亡的人口就有大约2570万，疫病的厉害，可见一斑。据载在1213年至1362年间疫病大流行就多达15次，导致北方人口锐减。刘河间在《伤寒直格》中提到：“伤寒谓之大病者，死生在六七日之间。”名称还是伤寒，但此伤寒已非彼伤寒了。当时有伤寒大头、大头伤寒、大头天行等称呼。 刘河间生于金兵南下入主中原之时，河北山野间鼠疫蔓延。该病晋唐时期称“恶核”，金元也称为“时疫疙瘩肿毒病”。刘河间强调伤寒皆是热证，认为“热病只能作热治，不能从寒医”“六气皆从火化”等。在疾病初期多用双解散（防风通圣散合六一散）解表通里，这与《伤寒论》的治法先表后里，病初辛温发散不同。张元素也曾指出：“运气不齐，古今异轨，古方新病不相能也。”金元时期整个医学的走向，毫无疑问，摆脱不了疫病的临床背景。到后来王安道提出：“仲景方专为即病之伤寒设，不兼为不即病之温暑设。”温病“决不可以伤寒六经病诸方通治”。口气中伤寒和温病完全对立，于是脱却伤寒，辨证温病，顺理成章。 金元时期的疫病，最惨烈的莫过于发生在1232年的汴京（开封）大疫。当年4月14日元兵围城，４月30日元兵突然撤退（估计军内发生疫情）。5月5日汴京解严，人们出城。6月1日，寒流南下，汴京大寒如冬。疫病估计在5月中旬暴发，至7月上旬平息。《金史》有记载：“五月辛卯，大寒如冬，汴京大疫，凡五十日，诸门出死者九十万人。贫不能葬者，不在是数。”李东垣在书中也有类似记载，并指出：“此百万人岂俱感风寒外伤者耶？大抵人在围城中，饮食不节及劳役所伤，不待言而知。”李东垣观察到：“壬辰首乱以来，民中燥热者多，发热、痰结、咳嗽。医不识时变，复投半夏、南星，以益其燥热，遂至咳血、痰涎逆涌、咯吐不已、肌肉干枯而死者多矣。” 1202 年，值疫病流行之时，李东垣在河南济源，拟方普济消毒饮，活人甚众。以后写《内外伤辨惑论》，则是在汴京大疫以后，立补中益气汤的证治，反复强调莫将内伤当外感。针对鼠疫的流行，辛温发散不行，苦寒清热乏效，李东垣看到的尽是饮食失节和劳役困乏的人群，用补中益气汤应对没错。限于条件，他无法真正了解人们得的是什么疾病。范行准在《中国医学史略》中提出：李东垣所谓的内伤，就是当时医家所称之“新病”，即鼠疫。 对付疫病并非只有解毒攻邪一条途径，清代医家也明白这个问题，如《感证宝筏·瘟疫·大头天行》曰：“岁荒普患者，不宜峻剂，宜扶正祛邪、调理脾胃为主。有已汗而热不解，身渍渍汗出，右关脉大无力，舌苔白嫩，四肢倦怠者，此中气虚弱，汗后虚热也，补中益气汤主之。”指出虚弱之体，当以调补脾胃为主，用补中益气、六君子之类，微加表药治之。可见即便鼠疫，仍是寒温并立，攻补不能偏废。正如王孟英所说：“守真论温，凤逵论暑，又可论疫，立言虽似创辟，皆在仲景范围内也。”六经的厉害，从中可以品味。 疫病中有寒热的辨别，有虚实的应对，这里可以看清代韦协梦在《医论三十篇》中的议论：“伤寒无补法，谓法宜散而不宜补，非谓不用补药也。盖以散为补，义归于补，仍是补法；以补为散，义归于散，仍是散法。张景岳力辩无补法之非，制大温中饮、大补元煎二方，即祖东垣补中益气之遗意而扩充之。然古方小柴胡汤、人参败毒散，何尝不消中有补而用人参乎？”张景岳在《质疑录》中言：“孰谓伤寒无补法耶？矧今人患夹虚伤寒者十尝六七，传诵伤寒无补法者十之八九，虚而不补，且复攻之，不可胜纪，故力辩之，欲以救时弊，非好补也。”可见补泻都是相对的概念，我们对于相关治法的理解不可过于死板。 与李东垣同时，有王好古的《阴证略例》。该书强调阴证的论治，重视温燥药、温阳药的运用，具体方药如附子散、正阳散、火焰散、肉桂散、回阳丹、返阴丹、天雄散、白术散、正元散、元阳丹、退阴散、运阳散、破阴丹等。刘河间倡导寒凉在前，王好古强调温热在后，同样是在金元时期，寒温持平，攻补相对，一件事情有两个方面。金元医家在北方的多，如刘河间、张元素、张从正、李东垣、王好古、罗天益等，他们生活的年代相近，一百多年的磨难，对疫病的感受深，留下的医论也多。 疫病的第二个高峰，表面看是流派争鸣。其背后原因不能忽略，即医家遇到了和伤寒不同的疫病，左冲右突，苦苦挣扎。从金元回看汉末魏晋，相隔已近千年，人们看到的只是文字记载中的伤寒，未必能够真正理解当时的临床实际。金元医家分立门户，与个人的师承学养和临床经验有关，谢观曾经指出：唐以前的医家重术，宋以后的医家以为术不可持，而必推求其理。金元医家刘河间、李东垣也不能例外，顺应了这一潮流。 明清时期疫病与《温疫论》《温热论》《通俗伤寒论》 明末清初，中原又大乱。1643年夏秋间发生的腺鼠疫，至次年春转化为肺鼠疫，京师人口死亡约40％，甚至更多。史书记载，通州“崇祯十六年七月大疫，名曰疙瘩病，比屋传染，有阖家丧亡，竟无收敛者。”昌平“十六年大疫，名曰疙瘩病，见则死，至有灭门者。”河间府景县“十六年大疫，病者吐血如西瓜水，立死。”当时的疫病称为“异疾，十死八九”“大疫，南北数千里，北至塞外，南逾黄河，十室鲜一脱者”。根据文字描述，大致可以断为鼠疫。 吴又可生逢其时，1641年河北、山东、江苏、浙江等地均有大疫。吴又可意识到“一病必有一气”，尽管尚未摸索到特效方药，但临床也要应对，于是起病就先用达原饮（或三消饮）温升寒降，驱使外邪出膜原，再用汗、下祛邪外出。《温疫论》中所说的“至于瓜瓤瘟、疙瘩瘟，缓者朝发夕死，急者顷刻而亡。此又诸疫之最重者，幸而几百年来罕有之，不可以常疫并论也”“一巷百余家，无一家仅免。一门数十口，无一口仅存”这种情况，属于鼠疫无疑。按照六经套路用药无效，在治疗用药上吴又可既不直接寒凉泻火，也不甘温除热，不走金元医家的老路。 历史上的疫病，鼠疫的问题最大。从金元一路过来，清末的华南鼠疫先后催生了一批临床专著，如《治鼠疫法》《鼠疫汇编》《急救鼠疫传染良方》《时症良方释疑》《鼠疫约编》《恶核良方释疑》《鼠疫抉微》等。当时鼠疫的治疗，常用方剂如加减解毒活血汤、小陷胸合犀角地黄汤、清营汤合安宫牛黄丸、竹叶石膏汤、鼠疫毒核消毒汤等。其实方向只有一个，即偏于清热解毒祛邪。根据清末广东的经验，好像还是清热解毒与活血化瘀合用的王清任方效果较好。不难理解，烈性传染病特殊，所以出不了像六经这样完整的辨证论治体系。 疫病的临床，即便有了特效方药，治疗中仍然离不开辨证应对的方法。清代的江南人口高度密集，气候温暖潮湿，四季分明，各种传染病明显增多。主要的问题也不仅是鼠疫，疫病由温疫转向温病成为必然。当时的疫病，如鼠疫、天花、霍乱、疟疾、流行性脑炎等，也包括感染性疾病（肺炎、肠炎），其实在用药上并非千篇一律。具体的治法方药和伤寒六经的套路有了明显的不同，即一开始就非常注意寒凉药的运用。用什么更好的方法规范用药，摸索温热类病证的临床规律，需要在辨证规律上提供更加简便的方法，于是卫气营血和三焦辨证的方法应运而生。从吴又可到叶天士相距100年左右，从《温热论》到《温病条辨》相距约50年。《温病条辨》不限于个人经验，相对而言具备了普遍的指导意义，所以在某种程度上可以羽翼伤寒了。清代的温病学派鼎盛，留下了一大批名著，如《伤暑全书》《温疫论》《尚论篇》《寓意草》《广瘟疫论》《温热论》《三时伏气外感篇》《湿热病篇》《通俗伤寒论》《伤寒温疫条辨》《疫疹一得》《伤寒指掌》《温病条辨》《温热经纬》《随息居重订霍乱论》《时病论》《六因条辨》《伏邪新书》《温热逢源》等，据统计，从明末《伤暑全书》面世的1623年到1949年，温病专著多达276种。 打开视野，看看清代俞根初的《通俗伤寒论》。该书将伤寒的证治与温病的临床互相融合，走出了一个通俗实用的大伤寒。试看该书的篇章格局，分别有伤寒要义、六经方药、表里寒热、气血虚实、伤寒诊法、伤寒脉舌、伤寒本证、伤寒兼证、伤寒夹证、伤寒坏证、伤寒复证、调理诸法等。伤寒的名称依旧，但内容几乎全部更新。伤寒已经不是汉末的伤寒，而成了足以面对整个外感热病的伤寒。 清代由中原到江南，疫病频繁发生。由瘟疫到温病，由烈性传染病扩展到更多的传染病，乃至一般的感染症，种类也在增多。疫病证治的头在伤寒，尾还是伤寒。如果说前者是个伤寒病，或者说是小伤寒的话，后者就是个大伤寒，泛指所有热病，包容了温病以及温疫中的相关内容。抓两头带中间，伤寒贯穿始终。中间的金元医家也好，明清的温疫或温热学派也好，基本上都是在伤寒六经证治中发挥。最后出来的通俗伤寒，提供了临床应对的基本框架，已经不限于《伤寒论》原来的内容了。守正创新，与时俱进，古人亦如此。 疫病走到这一步，从表面上看，温病成为主流。由于对伤寒以及六经理解的不到位，产生了现实中的寒温对立或并立。第三个高峰离今天最近，可供参阅的文献也最多。从中原移步江南，温疫和温病合一。卫气营血和三焦辨证，在本质上还是分阶段、分层次对应的方法，和六经没有本质上的区别，只是带有了明显的倾向。温病有更多的病证分类，每个病证又有各自不同的证治规律。古人不懂病原，但是疾病鉴别诊疗的意识具备，临床诊疗中也一直在摸索规律。 结语 中医学在疫病中行走，临床步步艰辛，足迹清晰可辨。疫病高峰过后，留下三座丰碑：汉末的《伤寒论》；金元时期的“火热论”和《脾胃论》《内外伤辨惑论》；明清时期的《温疫论》《温热论》和《通俗伤寒论》。把这三个节点上的内容扩展开来，临床变化精彩纷呈，琳琅满目。历史上的疫病，有文字记载的不下数百次，参与其中的医家也许千万计。疫病的临床场面最大，历时最久，留下的专著最多，理法方药也最成系统。 下面用图示的方式把相关的主要内容再作勾勒：  最后，把历史上相关的问题联系起来，可从以下几个方面进一步思考。 01 用现代疾病学的知识来探讨过去的临床问题。金元时期的疫病主要是鼠疫，吴又可时代的疫病背景仍是鼠疫（实际还有疑问）。到了清代江南的苏浙一带，如叶天士的临床背景主要不是鼠疫，其面临的病种更加复杂多变。鼠疫在清末又出来搅局，东北鼠疫靠隔离平息，但民国时期还有发生。汉末的伤寒是什么，也许很难具体落实，不妨先做假设，或可试用排除法，其既不像鼠疫，也不是一般的感冒流感。疾病学的观点告诉我们，前人无法避免局限，后人必须注意变通。 02 从临床治疗规律的角度来理解历代医家的努力。伤寒的六经辨治方法，体现出来的是临床规律。那么，金元医家强调和提倡的是什么呢？明清温病的卫气营血、三焦辨证，无疑也是规律。将以上三者并列互看，显然，六经证治的框架完整，是个大局。金元医家剑走偏锋，立足寒泻和温补。明清温病形成的是局部规律，是把六经的某些局部扩展，走得更细，在整体上是对六经的变通。辨证的规律是一种客观存在，不管你在临证中清楚与否。从治疗规律看问题，在名分上不必争寒温，而应在临证中把心思用到位。 03 从文本形成以及流传的过程看问题。《伤寒论》形成于汉魏的传抄年代，文本有相当的不确定性，原貌是个谜。金元时期，文本印刷刊行，同时医经和经方融合，由儒入医者多，能著书立说、有医著传世的都是饱学之士，明清亦如此。因此眼光仅仅停留在文本上，容易被文字束缚。学中医，要读古书，更要注重临床，思考疾病的本原，把握治疗的规律，唯有如此，方能登堂窥奥。 中医临床的看家本领原本是在与疫病的长期抗争中形成的，今天仍然有效地运用在新型冠状病毒肺炎的治疗中。只是在现代医学为主的背景下，中医临床应该怎么做，对传统应该坚守什么、舍弃什么、变通什么......诸多问题仍有待认识和解决。读经典，做临床。可以毫不夸张地说，我们对经典有多少了解，就有多少运用；了解到什么程度，就能运用到什么程度。 回顾历史，面对现实，现代中医的责任不轻！ |
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