李顺民 广东省名中医，深圳市中医院主任中医师，二级教授，医学博士，博士生及博士后导师，全国名老中医药专家李顺民传承工作室指导老师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴，国家自然科学基金评审专家，中国医院优秀院长，广东省劳动模范，深圳市名中医，鹏城杰出人才。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 黄某某 女，30岁，2012年4月10日初诊。 发病节气：清明。 【发病过程】 主诉：间断解泡沫尿5年，再发1天。 现病史：患者5年前无明显诱因出现小便带泡沫，当时无下肢水肿，无尿频尿急等不适，单位体检时发现尿PRO2+，此后，曾于外院多次检查尿PRO2~3+，因拒绝行肾穿检查及使用激素治疗而到我院门诊求治，经口服中药治疗后病情稳定，尿蛋白转阴。近1年来门诊间断口服中药维持治疗，未复发，多次复查尿检正常。近期因怀孕停药，现已孕20周1天，今日孕检复查尿PRO2+，遂到我院门诊求治。 【首诊证候】 刻诊：小便带泡沫，无腰酸乏力等明显不适，纳眠可，二便调。 体格检查：舌淡，边有齿痕，苔薄白，脉滑数；双下肢无明显水肿。 辅助检查：尿常规PRO2+ 【辨证论治】 中医诊断：尿浊病（脾虚失摄型） 西医诊断：慢性肾小球肾炎 治法：健脾固摄 处方：参苓白术散加减 莲须10g、黄芩10g、砂仁10g、黄芪15g、白扁豆20g、茯苓10g、炙甘草5g、白术15g、山药15g、芡实20g，7剂，日1剂，水煎分两次服。 【随诊过程】 复诊：2012-5-15 诉服药两周后复查尿检尿蛋白逐渐转阴，现已孕25周加1天，复查尿常规正常，肾功能正常，无明显不适，舌边齿痕变浅，苔薄黄腻，脉细滑数。考虑患者既往有“咽炎”病史，拟原方加炒牛蒡子10g以利咽，加生地黄15g以养阴清热。14剂，煎服方法同前。 【按语】 李教授认为临床所见蛋白尿多因脾虚统摄无力，加之脾失健运，精微物质外泄所致，虽然多数患者临床并无症状，但治疗仍应以健脾固摄为主，同时兼顾固肾化湿，因此常以参苓白术散、补中益气汤、参芪地黄汤为基本方进行加减治疗。 对于妊娠的肾病病员，因用药有许多禁忌，李教授对该类患者一般采用纯中药治疗，禁用ACEI、雷公藤类药物。本病案患者孕20周后出现蛋白尿，无明显诱因，李教授认为非外感诱发，而是妊娠后脾虚统摄无力，精微外泄所致，因此治疗以健脾固摄为主，以参苓白术散加减治疗，加入莲须固肾摄精，加黄芩清热安胎。经治疗2周后患者尿蛋白得以逐渐转阴，妊娠正常而不受影响。 关于肾炎患者妊娠的问题，尽量在蛋白尿控制的情况下考虑妊娠。一般24h尿蛋白定量＜700mg为宜，至多不要超过1.5kg/24h。血压正常，没有贫血或轻度贫血，血肌酐＜265umol/L，否则过高的血肌酐或大量蛋白尿均是不利因素，甚至危及生命。 此类患者妊娠后，由于免疫因素及内环境改变，蛋白尿会发生变化，大多情况下加重并不明显，当然少数例外。中医治疗以药食同源为主，多家用淮山、黄芪、白术、陈皮、芡实等健脾益肾固摄为主，尽量不用活血动胎之品。关键是益气健脾固肾安胎，加强监测，必要时针对各种突发状况对症处理，以帮助患者平安过渡。 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。 |
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