类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis,RA）是一种累及周围关节为主，以关节组织慢性炎症性病变为主要表现的全身自身免疫性疾病，临床表现为受累关节疼痛、肿胀、活动障碍，甚至关节畸形，临床治疗颇为棘手。本病主要侵犯关节滑膜，引起滑膜增生肥厚，其次是浆膜、肺、心、眼、血管等结缔组织广泛的炎症，造成各种组织如软骨、韧带、肌腱、骨骼及多脏器损害。其关节病变特点为关节腔滑膜发生炎症、渗液、细胞增殖、血管翳形成，关节面软骨及骨组织破坏，最后关节强直，关节功能丧失，从而造成关节不可逆的损伤。本病属中医痹证范畴。《素问·痹论》对痹证的病因、病机、分类做出了精辟论述。而类风湿性关节炎，病邪多深入经隧骨骱，疼痛剧烈，缠绵难愈，以致关节畸形废用，故后世医家又有“顽痹”“尪痹”之称。但纵观历代文献，以“历节”一词来形容更为贴切。《金匮要略》详细地论述了病因、病机、证候、治疗等，认为本病发病除风湿寒三气杂至合而为痹外，最根本的是由于机体肝肾亏损、气血不足、脾胃虚弱，正气不足是发生历节的内在因素。本研究采用云克配合黄芪注射液治疗RA取得了显著进展，对减轻病人痛苦，提高患者生存质量有较好的效果，现报道如下： 1.资料与方法 1.1一般资料：所有患者均符合美国风湿病学会及中国中西医结合学会风湿病专业委员会修订的诊断标准。本组病例共60例，随机分为治疗组和对照组，治疗组45例，其中男性15例，女性30例；对照组15例，男性3例，女性12例；年龄18～65岁，病程1～15年，关节功能障碍者45例，关节破坏者28例。 1.2方法：治疗组患者均静脉滴注云克（负荷剂量），每次100mg，溶于300ml生理盐水中溶解稀释，静脉滴注3h以上，每日1次，15次为一个疗程。云克由中国核动力研究设计院成都同位素应用研究所提供。同时配合黄芪注射液60ml溶于300ml葡萄糖液中静脉滴注，每日1次，连续15d为一个疗程，2个疗程间隔15d，治疗3个疗程后观察结果。 1.3检测指标：治疗组治疗前及治疗后分别对患者的下列指标进行评估，包括晨僵时间、关节压痛数、关节压痛指数、关节肿胀数、关节肿胀指数、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、X线。 2.结果 2.1疗效标准：①显效：症状、体征改善﹥75%，关节功能有恢复，随访指标有明显改善。②有效：症状、体征改善﹤75%、﹥30%，关节肿痛消失或减轻，随访指标明显好转。③无效：症状、体征改善﹤30%，关节功能指标无明显改善。 2.2治疗结果：经过3个疗程治疗后，治疗组显效15例，占33%；有效22例，占49%；无效8例，占18%，总有效率82例；对照组显效2例，占13%，有效5例，占33%，无效8例，占54%。由此可以看出，治疗组疗效明显优于对照组。 2.3检测指标结果：治疗后患者的各项检查指标均有好转，见表1。X线检查骨质疏松明显好转，骨质破坏减轻。 表1 治疗组前后各项指标比较 晨僵时间 ESR CPR 项目 关节疼痛数 关节肿胀数 关节疼痛指数 关节肿胀指数 min mm/h mg/L 治疗前 21+9 16+11 50+26 34+26 80+70 66+32 53+27 治疗后 14+10 10+10 15+16 10+12 35+27 50+31 35+24
2.4典型病例：患者，女，65岁。主诉四肢关节对称性肿痛10年，关节变形3年。患者来时双手、双足肿胀、疼痛，伴有麻木，双手指关节变形，不能握拳，双上肢上举困难，双腕强直，双肘关节不能伸直，双膝肿胀不能屈曲，卧床数月，不能起坐，不能自行进食。伴有发热，体温38.4℃，饮食较差，夜间疼痛较重，不能入睡。实验室检查：类风湿因子（RF）1：90，ESR120mm/1h，血糖12.1mmol/L,尿糖（+），尿蛋白（+）。X线示：双肩关节、双肘关节、双腕关节、掌指关节、双膝关节、双踝关节呈典型的RA特征。关节间隙变窄，掌指关节半脱位，骨质疏松。给予患者云克100mg静脉滴注，黄芪注射液60ml静脉滴注，每日1次，3d后患者四肢关节疼痛肿胀减轻，15d后患者感觉全身轻松，四肢关节不僵硬，稍肿胀，手脚变软，畸形矫正，四肢关节无疼痛。实验室检查尿糖、尿蛋白转阴，血糖正常。2个疗程后患者四肢关节无肿胀，手关节能伸直，双腕、双肘关节活动灵活不费力，无疼痛。四肢末梢无麻木，不凉，肤色正常，双手关节可伸直，双手有力，可自行洗脸、梳头，双腿可自行走动，生活基本自理。患者继续巩固治疗1个疗程。 3.讨论 类风湿性关节炎（RA）是一种全身性自身免疫性疾病，以周围关节的对称性多关节炎为主要特征，可伴晨僵。表现为掌指关节和腕关节的疼痛、肿胀、僵硬，常伴有全身不适和乏力，偶有全身肌肉酸痛，发病年龄高峰在35至45岁。50%的病人反复发作最终发展至不同程度的功能障碍。10%病人最终不能生活自理。RA患者常有倦怠无力、食欲减退、发热、体重减轻及贫血等。 关节受累从四肢远端的小关节开始，以后发展至对称性多关节炎。几乎所有RA患者都累及手、腕关节，这些关节是最早累及也是晚期发生畸形的部位。主要表现为手指僵硬、不能握拳或持重物，手指疼痛，夜间麻木，手指肿胀以早晨显著。近端指关节的梭形肿大是RA早期表现。手的小关节滑膜炎如持续数月则可产生多种关节畸形，影响手的功能，如扣眼畸形、鹅颈畸形、鳍形手。疾病早期足即可受累。随着疾病的发展可侵犯四肢、肩、肘、膝、髋关节。早期有25%的病人颈椎受累，随着病情的发展，约有60%至70%的病人出现颈椎受累症状。 晨僵类风湿性关节炎患者的主要症状之一，也是重要的诊断依据之一，即病人晨起后经过一段时间停止活动后，受累关节出现僵硬、活动受限。 其病变主要侵犯关节滑膜，关节病变初期表现为急性或亚急性滑膜炎症，开始出现微血管的病变，继而滑膜水肿，伴有大量纤维素样渗出。滑膜被覆细胞增厚，滑膜下组织有大量的淋巴细胞及浆细胞浸润，淋巴滤泡形成。滑膜下层血管扩张增生，管壁纤维化，并伴有不同程度的渗出性水肿。病变继续发展可形成炎性肉芽组织——血管翳，自软骨边缘向软骨表面延伸，被覆于软骨表面，阻碍软骨从滑液中摄取营养，而且中性粒细胞、巨噬细胞和滑膜细胞不断释放蛋白水解酶和胶原酶等，使软骨损伤，以致造成不可逆的破坏。血管翳具有高度的生物活性，引起骨组织炎症，释放多种酶，造成骨小梁吸收，软骨下骨质囊性改变及骨质破坏。炎性肉芽组织在机体过程中，纤维组织增生钙化，形成关节的纤维性和骨性强直。大约25%的典型RA病人可出现类风湿结节。 现代医学多年的研究认为本病为多种因素诱发机体自身免疫反应有关。机体在某一未知抗原以及环境因素的作用下，T淋巴细胞失调，浆细胞产生特殊的抗体IgG,这种IgG发生变性从而获得抗原性，然后刺激机体产生IgM、IgG抗体，即类风湿因子（RF）。RF又与滑液中自身变性的IgG结合，形成抗原抗体复合物，沉积在滑膜和滑液中，从而激活补体系统释放趋化因子等，使大量的中性粒细胞、巨噬细胞进入关节滑膜组织和滑液内进行活跃的吞噬。中性粒细胞吞噬了与补体相结合的免疫复合物后，便形成了类风湿细胞。后者在吞噬过程中释放了高浓度的溶酶体酶，导致关节软骨破坏。关节内免疫反应炎症渗出物的炎细胞不仅破坏关节组织，生成大量的刺激因子，作用于关节滑膜。甚至包括软骨组织和骨细胞，生成并释放大量的胶原酶等蛋白水解酶及炎性介质前列腺素。可造成关节组织的不可逆破坏。 云克是由微量元素锝和亚甲基二膦酸盐螯合而成，其中二膦酸盐对骨、骨关节和滑膜组织有良好的靶向性，主要被骨中的无机盐成分——羟基磷灰石晶吸附并与未成熟的胶原结合，以修补骨转移灶造成的骨破坏。锝的化学价态最多，化学价态的变化能消除人体内的自由基，保护人体内的超氧化物歧化酶的活力。由于锝在人体内的半衰期较长，从而能长期保护免疫功能。RA的重要病理改变是滑膜炎，由于滑膜是半透膜，一般药物不易透入，MDP具有良好的透膜作用，将99Tc载入关节腔，使其在很近的距离发挥长期的治疗作用。云克治疗RA不仅具有常规药物的滑炎镇痛作用，而且能抑制白细胞介素（IL）－1和IL－6等免疫调节因子，并能明显抑制破骨细胞的活动，促使成骨细胞分裂增生，从而改善病情，恢复关节功能。黄芪注射液系中药黄芪提纯而成，黄芪具有补气升阳，益卫固表，利水消肿之功。临床用于治疗痹证，其药理作用表明黄芪具有明显的镇痛作用，并使全身末梢血管扩张，改善组织血液循环，提高机体免疫力。云克配合黄芪注射液治疗RA可起到中西合璧，标本兼治，扶正固本之功，是一种安全有效的药物，长期应用未见明显毒副反应。 |
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