纸样胎儿 介绍 纸样胎儿是指双胎或多胎妊娠中，因胎儿生长受限，早期死亡被其他胎儿压成薄片的胎儿，这种纸样胎儿多发生在双胎输血综合征。故早期系统的产前监测是诊断双胎输血综合征的必要条件，正确的诊断、合理的干预、能减少胎儿围生期死亡率。主要是由于双胎输血综合征造成的。由于单卵双胎的胎盘间可有血液循环相通，包括动脉间、静脉间、动静脉间吻合三种。 病因 主要是由于双胎输血综合征造成的。由于单卵双胎的胎盘间可有血液循环相通，包括动脉间、静脉间、动静脉间吻合三种。前两种由于血液分布均匀，不会发生异常，而动脉与静脉间血管吻合，两个胎儿的血液循环发生动静脉交通，导致胎儿间血液沟通，通过胎儿间的动静脉吻合支，血液从动脉向静脉单向分流，致使一个胎儿成为供血儿，另一个胎儿成为受血儿，造成供血儿体重减轻、脱水、营养缺失而致死亡;而受血儿则可能出现血容量增多，心脏肥大，肝肾增大等并发症。 预防 一、营养要充足、合理，易于消化。怀双胎时，一个人摄入的营养物质要供两个人的需要，尤其是胎儿在妊娠中、晚期发育迅速，所需营养物质不仅数量较大，而且要求全面合理，否则便可使孕妇发生贫血，胎儿形成过程发育不良。因此，孕妇要摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质，应注意多吃鱼、ji蛋、牛奶、瘦肉及豆制品、水果、蔬菜等，必要时可加服铁剂、钙剂等。 二、认真及时做好产前检查。临床上怀双胎时，容易合并妊娠中毒症、早产、胎位不正、胎位宫内生长迟缓等，尤其是妊娠晚期易发生急性羊水过多、胎膜早破、前置胎盘等，发生这些疾病后，轻则影响母胎健康，重则危及母胎生命安全。但只要认真做好产前检查，就可及时发现，及早矫治，避免意外事故发生。 三、做到住院分娩。怀双胎时临产期容易发生子宫收缩无力而滞产，也可因胎盘早期剥离发生产前出血等症，还可因子宫过度伸长，胎盘过大，产后子宫收缩不良而引起产后大出血，因此，一定要做到住院分娩，以便发生异常，及时处理。 四、产后要充足的休息时间。一般产后应卧床休息3天左右，然后根据体质恢复情况，逐渐增加活动时间和活动量。怀双胎者产后“恶露”较多，因此更要注意外阴卫生，除应每天用温水洗涤1~2次外，要绝对禁止房事。由于怀孕时子宫被撑得过大，子宫复原较慢，可于两周后开始做胸膝卧位，以帮助子宫恢复原位和防止子宫后倾或脱垂。 检查 相关检查 产科B超 羊水量 羊水检查 介入性宫内取材检查 (一)产前检查诊断 1.单卵双胎的确定：TTTs一般均为单绒毛膜双胎，因此以B超确定其为单绒毛膜双胎为诊断的重要条件。Barss等曾以在B超下所见为： (1)单个胎盘。 (2)同性别胎儿。 (3)胎儿间有头发样细的纵隔，确定其为单绒毛膜双胎，获得较高的诊断正确率。性别相异则可排除TTTs诊断。Nores等报道在37例TTTs中，33例为女性，男女性别之比为1∶9。她引用James等384例单绒毛膜双胎中74%为女性，另外96例联体双胎中74例为女性，有关TTTs中女性占优势的问题尚待观察。 2.胎儿体重的差异及胎儿表现：目前，用B超对胎儿作体重估计的各项参数中，若以单项计则以腹围最准确，不少学者认为腹围相差20 mm,则体重相差在20%上下。Blickstein等发现胎儿腹围相差≥18 mm，则体重相差将>15%。另外，双胎中一个胎儿的发育迟缓，又因羊水过少而少动，呈僵化(stuck)状态，也是TTTs中一种特有的状态，Brown等通过B超在证实10例孕妇中6个胎儿有以上表现。 3.羊水多少的差异：羊水过多及羊水过少的存在是TTTs的重要诊断条件之一。Chescheir等在7例TTTs中6例B超发现有羊水过多或羊水过少。Achirhon等发现在孕18～22周时若作系列的B超检查，则胎儿膀胱经常处于充盈状态提示有羊水过多的可能。Rosen等比较了TTTs胎儿的排尿量，3例疑为TTTs者，B超检查发现小胎儿排尿量几乎为零，而大胎儿排尿量均在第百分之95分位上。 4.脐带和胎盘的差异：B超中可见受血者的脐带粗于供血者，有时受血者脐带伴有单脐动脉。Strong研究了TTTs脐带旋转圈数，在一定的长度内，受血儿的旋转圈数为供血者的两倍，除了诊断之外，作者还认为此亦可能是TTTs病理基础之一。 对胎盘用彩色多普勒超声显像观察可能有助于确定TTTs的胎盘血管的交通支。Hecher等曾对18例TTTs(其中两例合并无心畸形)作彩超检查，结果发现6例胎盘的中间胎膜附着处可见供血者的血流传向受血儿，其中一例合并无心畸形者，血液从正常胎儿流向无心畸形，在激光治疗后，此现象消失，因此，Hecher认为这是一个重要的诊断方法。 5.两个胎儿内脏的差异：Zosmer等通过观察认为TTTs中大多数受血儿可能发生心功能紊乱，从对5例TTTs在孕25周前合并羊水过多的受血儿在彩色多普勒B超中发现轻至重度的肺动脉瓣狭窄或致死性心脏病变。 Lachapalle等在产后证实为TTTs的5例双胎中，孕期B超发现该5例的受血儿心室壁均增厚，而供血儿的左心室部缩短，其心排出量均明显增加，说明心肌处于过度活动状态，而两个胎儿的各项心脏参数的比较，特别是左心室部缩短可能有助于诊断。 Roberts等对14例TTTs的两个胎儿作了肝脏测量，发现受血儿及供血儿的肝脏大小均大于正常平均值，肝脏长度明显大于作为对照的双绒毛膜双胎胎儿，故对TTTs的诊断有一定价值。 目前因超声仪器的不断进步、预计对TTTs的受血儿及供血儿心脏及其他脏器将会提供更多的发现。 6.脐穿刺：Blickstein认为在B超引导下穿刺脐血管取得血样本对诊断TTTs有较大的帮助。首先，可以用血样证实其为单卵双胎;其次，可以了解两个胎儿之间的血红蛋白水平;第三，可以了解供血者贫血状态。Okamura曾对5例单绒毛膜双胎的两个胎儿在B超引导下抽取脐血，证实供血儿血红蛋白水平为9.2 g/dl，受血儿为15.4 g/dl，因该法有一定的损伤性，故实际操作上有一定困难，至今未见更多的文献报导。 (二)产后检查 1.胎盘：供血儿胎盘色泽苍白、水肿，呈萎缩貌，绒毛有水肿及血管收缩，因羊水过少羊膜上有羊膜结节。受血儿胎盘色泽红、充血，学者们对胎盘间的血管吻合作了很多研究，如注射染料、放射性血管造影等，但因其步骤复杂，且临床意义不大，本文不再赘述。 2.血红蛋白水平：一般TTTs的受血儿和供血儿的血红蛋白水平相差常在5 g/dl以上，甚至在27.6 g/dl比7.8 g/dl者，故目前以相差5 g/dl为诊断标准。但也有报告提到相差不足5 g/dl者，特别是在中期妊娠时有此现象，Saunders等报告4例中期妊娠时发生TTTs经脐带穿刺，受血儿与供血儿的血红蛋白水平相差均未超过2.7 g/dl。至于在供血儿死亡后短时间内，受血儿可出现贫血已于前文述及。 3.体重差异：两胎之间的体重差异的标准一般定为20%，但Blickstein等则认为以15%为宜。另外，在孕周较小时，体重差异小，个别供血儿体重大于受血儿。 鉴别诊断 根据病史、产科检查，多胎妊娠的诊断不难确立，有疑问时可借助于B型超声显像等辅助检查。 病史双方家庭中有多胎分娩史;此次受孕前接受促排卵药物治疗;早孕反应较重;进入孕中期后，体重增加多、下腹作胀不适。 |
|
