摘  要：李军教授认为脏腑功能失调、气血津液代谢障碍使痰浊、瘀血内生是脑病形成的真正原因，其对脑病痰瘀的辨证分为宏观和微观两个方面，宏观方面就是以痰证和瘀证的临床表现为依据，抓住痰证和瘀证的证候特点，重点突出舌象尤其是舌下脉络的变化对痰瘀证做出诊断；微观方面就是结合现代医学，明确血脂与痰的联系以及血液高黏高凝的特点与瘀的关系。其治疗脑病时以活血化瘀为治疗原则，常以脑泰通汤为基础方加减治疗。

　　关键词：脑病；痰；瘀；脑泰通汤；李军

 

　　李军教授系国医大师张学文教授的学术经验继承人，陕西省“三五”人才，陕西省名老中医学术经验传承老师，现任陕西中医学院国医大师张学文学术思想与临床经验研究所所长，兼任中华中医药学会内科分会常务委员及脑病分会副主任委员、陕西省康复医学会理事等职。李军教授从事临床、科研、教学工作30余年，经验丰富、造诣深厚，率先倡导“脑当为脏论”“脑之经脉为督脉而统率诸阳”等理论。总结脑的五大生理病理特性，揭示了诸多脑病发展过程中离不开临痰证和瘀证痰瘀交结这一病机特点，归纳了从痰瘀论证脑病的八大证型，确立了化痰活血法为诸多脑病总治则，拟定脑泰通汤为诸多脑病治疗基础方，经临床应用，疗效显著。现将导师李军教授从痰瘀论治脑病的经验总结如下。

　　李军教授对脑病病因病机的认识：脑病的病因虽有外感六淫、内伤七情、跌打损伤、饮食劳逸、他病及脑等诸多因素，但脏腑功能失调，气血津液代谢障碍使痰浊、瘀血内生，才是脑病形成的真正原因。由于生理上津血同源，气血相关，从而导致病理上因痰致瘀致痰的相互交结格局。痰浊、瘀血二者既可单独继发致病，也可互衍交结为患。痰浊瘀血俱为阴邪，一旦形成，常互相影响，痰可致瘀，瘀可致痰，交结难祛，且不断促生新邪，并常与他邪合而为患，成为疾病发生或变化的根结。因此，痰浊、瘀血贯穿于脑病病理过程的始终，成为诸多脑病的重要致病因素，尤其在中风病、癫狂证、痫证、眩晕、顽固性头痛、痴呆、脑瘤、脑外伤综合征等病症中更为常见。因而李军教授提出对脑病的诊查要“见痰及瘀”“见瘀及痰”。

　　李军教授对脑病痰瘀辨证的观点：对脑病痰瘀辨证要从宏观和微观两个方面去把握。从宏观方面就是要从中医传统对痰和瘀的认识出发，以痰证和瘀证的临床表现为依据，抓住痰证和瘀证的证候特点，重点突出舌象，尤其是舌下脉络的变化，对痰瘀证做出诊断。李军教授根椐痰瘀为患的轻重程度不同、兼夹他邪为患的特点不同以及痰瘀交结的具体部位不同将常见脑病归纳为八大证型［1］，即：1.痰火瘀热，上扰清窍证：症见急躁狂乱，骂詈叫号，伤人毁物，不避亲疏；或语言错乱，哭笑无常；或神昏谵语，或肢体强痉拘急，喉间痰鸣，舌质红紫，舌苔黄腻或黄厚而干，或舌下散布瘀丝、瘀点，脉滑数或弦滑。本证常见于顽固性失眠、头痛、狂证、眩晕、中风病、癫痫、精神分裂症、狂躁抑郁症、急性脑血管病等多种疾病。2.气虚血瘀兼挟痰浊交阻脑络证：症见半身不遂，神疲乏力，口眼歪斜，口角流涎，言语不利，肢体重滞肿胀，或下肢萎废，或偏身麻木，舌淡紫，苔白腻，舌下散布瘀丝、瘀点，脉滑重按无力。本证常见于缺血性中风、中风后遗症、脑外伤综合征等多种疾病。3.气滞血瘀，津聚成痰，阻闭神明证：症见精神抑郁，表情淡漠，寡言少语，或疑虑重重，语无伦次，或喃喃自语，喜怒无常，甚则忿不欲生，不思饮食，胸胁闷窒，面色滞暗或青紫，咯痰白黏而量多；或咽中如有物梗阻，吞之不下，咯之不出，舌紫黯，苔白腻，舌下可见瘀丝、瘀斑，脉弦滑。本证常见于癫证、郁证以及现代医学之癔病、神经衰弱、更年期精神病及反应性精神病等。4.肝热血瘀痰浊滞留脑络证：症见头晕目眩，急躁易怒，头痛如蒙似箍，胸胁胀满，肢体麻木，或一过性偏瘫，视物黑蒙，语言謇涩，大便秘结或排便不爽。舌质紫黯，苔厚腻，舌下脉络粗曲发紫，散布瘀点、瘀丝，脉弦滑或弦硬。本证常见于眩晕、头痛、中风先兆证以及现代医学之高血压病、高脂血症、高粘血症、腔隙性脑梗死等多种疾病。5.痰瘀滞闭脑络，兼胃肠腑实粪毒上扰清窍证：症见半身不遂，躁扰不宁，舌强语謇或失语，口舌歪斜，偏身麻木，口黏痰多，口气秽浊，腹胀便秘，舌暗红苔黄腻，脉弦滑。本证常见于中风病、狂证、眩晕以及现代医学的急性脑血管病、高血压病、精神分裂症等多种疾病。6.血闭脑窍，水津外渗，聚而不散的颅脑水瘀证：症见神识恍惚，或昏聩不语，痰涎壅盛，言语错乱；或神识呆滞迟钝，失眠健忘；或头痛如锥刺，日久不愈；或半身不遂，肢体麻木，重滞肿胀。小儿可见头颅膨大畸形，囟张不合，头面青筋暴露等症，舌质黯红或青紫、或舌体胖大边有齿印等，脉象弦滑或硬，或沉细而涩。本证常见于中风病、中风后遗症、顽固性头痛、解颅以及现代医学的急性脑血管病、高颅压综合征、脑积水、脑外伤综合征等多种疾病。7.顽痰瘀毒交阻颅脑之脑瘤病证：症见头痛剧烈，如劈如箍，痛处固定不移，或头皮抽掣麻木，甚则神昏谵妄，或呕吐痰涎，抽搐震颤，或躁扰不宁，唇舌紫暗，或舌质淡紫、舌体胖大，苔白腻，舌下散布瘀斑、瘀点，脉滑或弦滑，或细涩。本证常见于脑瘤病。8.痰浊瘀血阻滞脑络，脑阴脑阳平衡失调证。症见精神萎靡，彻骨寒冷，虽值暑季也着冬装。面色灰滞或青紫，唇舌紫黯，苔白腻，舌下散布瘀丝、瘀点，脉沉涩或沉伏。本证相当于现代医学所称的植物神经功能紊乱症、脑梗死（脑腔梗）等具有上述表现的病症。

　　从微观方面来看，就是要结合现代医学对痰瘀的认识，明确血脂和痰的联系以及血液高黏、高凝的特点与瘀的联系。对于痰证，李军教授十分赞成徐济民等［2］关于凡能引起水钠潴留、毛细血管通透性增高、滤过压增高、血浆渗透压降低、静脉回流和淋巴回流受阻的病理过程常有痰证表现的观点，以及血清总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白含量升高是痰证主要特征的观点。对于瘀证，李军教授也极力推崇陈可冀等［3］从血液流变学方面研究血瘀证得出的血液处于高度的浓、黏、聚状态是血瘀证的主要病理特点的观点。李军教授还前瞻性的提出对痰瘀证的辨证要结合现代医学的新观点，以客观量化指标为依据，尽快确立脑病痰瘀证的微观辨证体系，还认为对痰和瘀辨证从微观上讲也应是有痰必有瘀，有瘀必有痰，痰瘀互见。

　　李军教授对痰瘀互结脑病的治疗观点［1］：“痰瘀同治，双管齐下”，以活血化痰为治疗大法。具体应用时根据不同的证型特点选用不同的治法。痰火瘀热，上扰清窍者，治以清热化痰、活血熄风；气虚血瘀兼挟痰浊交阻脑络者，治以益气活血、健脾化痰；气滞血瘀、津聚成痰、阻闭神明者，治以理气活血、开郁化痰；肝热血瘀痰浊滞留脑络者，治以清肝活血、化痰消浊；痰瘀滞闭脑络，兼胃肠腑实粪毒上扰清窍者，治以通腑化痰、活血醒脑；瘀血闭阻脑窍，水津外渗，聚而不散的颅脑水瘀者，治以通窍活血，化痰利水；顽痰瘀毒交阻颅脑之脑瘤者，治以破血逐瘀、化痰软坚；痰浊瘀血阻滞脑络，脑阴脑阳平衡失调，阳气郁遏不得外展而致的严重恶寒者，治以温经活血、化痰通络。

　　李军教授对痰瘀互结脑病的用药观点：痰瘀互结脑病的治疗当以化痰活血为法，脑泰通汤可作为常见脑病治疗的基础方，该方由丹参、半夏、陈皮、竹茹、枳实、茯苓、桔梗、地龙、水蛭、石菖蒲、蝉蜕、冰片等药物组成，方以丹参、半夏为君药分领涤痰、祛瘀二歧；陈皮辛苦而温，长于理气健脾、燥湿化痰，与半夏相须为用，半夏得陈皮之助，则气顺而痰自消，化痰湿之功增强，陈皮得半夏之辅，则痰除而气自下，理气之功更著；竹茹清热化痰，枳实辛散苦降，破气除痰；茯苓善于健脾利湿，且补而不腻，利而不猛，既能扶正又可祛邪；桔梗宽中理气，开郁行痰，与活血破瘀之地龙、水蛭共为臣药。地龙之性走窜，能通经活络；水蛭破血瘀，通经脉。石菖蒲芳香辟秽，醒神启闭，且能“开心孔，补五脏，通九窍。”（《神农本草经》）蝉蜕轻清升散，宣通上窍而增智。二药相伍，则并走于上，启闭醒神以开窍，共为佐药。方中用少量冰片为使，因其性善走窜，能升能散，具有通窍开闭之功，并可助诸药直达病所。综观全方，痰瘀同治，气血兼调，则必使瘀血渐消而痰浊渐去，脑窍再现清灵通利之功［4］。实验研究认为：脑泰通颗粒可控制和延缓血管性痴呆的发生，改善模型大鼠机能状态，提高脑组织中 SS含量［4］，改善血清高胰岛素状态，降低血糖水平［5］，改善血管性痴呆患者的血液流变学及血脂指标［6］，增加 VD大鼠脑皮质中 AchE含量，提高突触传递效应，提高大鼠学习记忆能力［7］，降低血液粘度，改善脑部循环，治疗癫痫［8］，有效控制 TIA急性发作［9］，降低脑皮质中 NO含量，减少脑缺血后损伤［10］。在具体临床应用时痰火瘀热，上扰清窍者酌情加用羚羊角、水牛角、礞石、牡丹皮、天竺黄、胆南星、草决明、川芎、赤芍、山楂、郁金等。气虚血瘀兼挟痰浊交阻脑络者酌情加用黄芪、党参、白术、桃仁、川芎、赤芍、山楂、红花等。气滞血瘀，津聚成痰，阻闭神明者酌情加用柴胡、香附、郁金、桃仁、红花、川芎、赤芍、山楂、胆南星等。肝热血瘀，痰浊滞留脑络者酌情加用钩藤、草决明、川芎、赤芍、山楂、龙胆草、栀子、胆南星、天竹黄、夏枯草等。痰瘀滞闭脑络，兼胃肠腑实粪毒上扰清窍者酌情加用全瓜蒌、胆南星、草决明、生大黄（后下）、芒硝（冲服）、桃仁、红花、天竺黄、郁金等。血闭阻脑窍，水津外渗，聚而不散者酌情选用麝香（或用白芷、冰片、细辛代）、川芎、赤芍、桃仁、红花、益母草、川牛膝、泽泻、猪苓、桂枝等。顽痰瘀毒交阻颅脑之脑瘤病者酌情选用胆南星、蜈蚣、僵蚕、川芎、三棱、莪术、海藻、全蝎、麝香、半枝莲、土茯苓、礞石、郁金等。痰浊瘀血阻滞脑络，脑阴脑阳平衡失调，阳气郁遏不得外展而致的严重恶寒者酌情加用附子、桂枝、细辛、白芷、鹿角胶、淫羊藿、仙茅等。（史嵩海 男，陕西咸阳人，主治医师，执业药师，硕士研究生。祁占宁，陕西中医学院。项荣，陕西咸阳西藏民族学院）

 

参考文献：

[1]  李军，白海侠.脑病痰瘀交结证的临床辨治探讨［J］.陕西中医，2007，28（2）：184－186．

[2]  徐济民，蔡沛源，李龙官.痰浊型冠心病与血脂水平关系的探讨［J］.中国中西医结合杂志，1984，4（5）：256．

[3]  陈可冀，马晓昌.关于传统血瘀证的现代分类［J中国中西医结合杂志，2000，20（7）：487．

[4]  周海哲，袁普卫，李军．脑泰通颗粒对血管性痴呆大鼠机体状态及海马 SS含量的影响［J］．中国中医基础医学杂志，2005，11（8）：8．

[5]  袁有才，高碧峰，李军.脑泰通颗粒对血管性痴呆大鼠认知功能影响的实验研究［J］.陕西中医学院学报，2006，29（3）：3－5．

[6]  周海哲，袁普卫，李军.脑泰通颗粒治疗血管性痴呆的临床观察［J］.辽宁中医杂志，2007，34（2）：176－177．

[7]  杜侃，李军.脑泰通颗粒对血管性痴呆大鼠学习记忆及脑皮质内 AchE含量的影响［J］.中医药学刊，2004，22（11）：11－13．

[8]  白海侠，李军．脑泰通颗粒对致痫大鼠机体状态及血液流变学的影响［J］.河南中医，2006，26（5）：5－7．

[9]  杜翔，李军.脑泰通颗粒治疗短暂性脑缺血 30例［J］.陕西中医，2007，28（5）：557．

[10]  周海哲，袁普卫，李军.脑泰通颗粒对血管性痴呆大鼠学习记忆及脑组织 NO含量影响［J］.山东中医杂志，2006，25（1）：52－54．